Estado de los márgenes quirúrgicos y riesgo de recidiva locorregional en cirugía conservadora del cáncer de mama¿qué distancia debe considerarse como margen afecto?

Résumé

Se cuestiona si en ausencia de afectación del margen quirúrgico de resección se requieren distancias mínimas del tumor al margen en terapia conservadora del cáncer de mama para minimizar el riesgo de recidiva.OBJETIVOSEstablecer si la presencia de tumor en el margen aumenta el riesgo de recidiva locorregional (RLR) en cirugía conservadora del cáncer de mama, infiltrante o ductal in situ (CDIS). Determinar si existe una distancia mínima al margen que minimice el riesgo de RLR.Analizar secundariamente el efecto de la afectación del margen y de la distancia sobre el riesgo de recidiva local (RL), regional (RR) o a distancia (MTS) y supervivencia. Analizar el efecto de la ampliación de márgenes sobre el riesgo de RLR.MÉTODOSEstudio de cohortes retrospectivas unicéntrico con análisis de la supervivencia. Se incluyen mujeres con cáncer de mama tratadas con cirugía conservadora entre 2000 y 2011. Las variables independientes son la afectación del margen y la distancia del tumor al margen (mm). Se analizan múltiples covariables.Las cohortes con márgenes afectados y márgenes libres se compararon para valorar su homogeneidad. Se determinó el riesgo de RLR, RL, RR, MTS y muerte para cada grupo, comparándose la supervivencia en presencia de variables de confusión y modificadoras del efecto.Se evaluó el efecto de la distancia del tumor al margen sobre el riesgo de RLR. Se diseñó un modelo predictivo de RLR incluyendo distancia al margen. Para establecer puntos de corte se emplearon curvas ROC tiempo-dependientes, evaluando la validez pronóstica de la distancia como único valor predictivo, y del modelo predictivo. Se calcularon teóricamente los umbrales de distancia al margen en función de otras variables incluidas en el modelo predictivo.RESULTADOSSe analizaron 842 tumores (mediana de seguimiento 106 meses). En el análisis multivariado, la afectación de un margen se asoció con un incremento del riesgo de RLR y MTS. Se observó interacción relevante entre afectación del margen y alto grado nuclear, y también con sobreexpresión de HER2; aumentando en estos casos el riesgo de RLR al tener un margen afecto.La distancia como variable continua (n=475) se asoció con una disminución del riesgo de RLR, incluso al excluir los casos con márgenes afectados (HR 0,75; IC 95% 0,65 a 0,87), también al analizar de manera separada carcinoma infiltrante y CDIS.El mejor modelo predictivo para RLR incluyó afectación de márgenes, distancia, edad, CDIS, HER2, G3 y boost radioterápico, y la interacción ¿Márgenes x HER2¿.La distancia al margen como predictor aislado presentó un área bajo la curva (AUC) de 0,38. El modelo predictivo presentó un AUC de 0,84. Se estimó que, recibiendo radioterapia, los tumores infiltrantes G3 y HER2 positivos requieren distancias de hasta 3 mm en mujeres jóvenes. Por el contrario, el riesgo es bajo aún con margen afecto en tumores grado 1-2, HER2 negativos y en pacientes mayores.Obtener márgenes libres en la primera cirugía se asoció con menor riesgo de RLR. Si el margen de la primera cirugía está afecto, realizar una re-escisión disminuyó el riesgo de RLR de forma no significativa. Hallar tumor residual en la re-escisión se asoció con un fuerte incremento del riesgo de RLR.CONCLUSIONESLa presencia del tumor en el margen es un factor de riesgo de RLR, especialmente en tumores G3 y HER2 positivos, y se asocia con un incremento del riesgo de MTS.El aumento de la distancia al margen se asocia con una disminución del riesgo de RLR en carcinoma infiltrante y en CDIS. Probablemente no exista una única distancia idónea. En determinadas circunstancias (jóvenes, CDIS, G3, HER2 positivo) podría ser recomendable adoptar criterios más estrictos. En tumores con características favorables el riesgo de RLR es mínimo, aún con márgenes afectos.La cirugía de ampliación de márgenes podría no anular completamente el riesgo de RLR cuando el margen de la primera cirugía es positivo, en particular si queda tumor en la pieza de re-escisión.