Riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes sometidos a cirugía funcional cerebral por movimientos anormales bajo distintas técnicas anestésicas

Resumo

Los pacientes sometidos a cirugia de trastornos del movimiento presentan un manejo anestésico complejo. Se trata de pacientes que pueden sufrir trastornos de tipo rígido-acinético (enfermedad de Parkinson) o de tipo hipercinético (distonía o temblor). En segundo lugar, la cirugia consiste en localizar el núcleo de los ganglios de la base implicado en el trastorno y lesionarlo o anularlo mediante la estimulación con un electrodo implantado en dicho núcleo. Para localizar el núcleo se emplean técnicas de microrregistro (MER) neurofisiológico, además de la exploración física seriada del paciente. Por este motivo, se requiere un paciente despierto y cooperador, pero al mismo tiempo confortable y tranquilo. Los síntomas de la enfermedad, mas el estrés de la cirugia, pueden hacer difícil el control hemodinámico. La hipertensión intraoperatoria ha sido relacionada con complicaciones severas como la hemorragia intracraneal (HIC), que también se ha relacionado con la duración de la cirugía. Por eso, la sedación sería aconsejable, pero los fármacos anestésicos pueden interferir con los MER, la cooperación del paciente o su seguridad, al comprometer la vía aérea. Su impacto en el resultado final no está bien estudiado. Muchos grupos utilizan tan sólo anestésico local (AL) o sedación al inicio y al final del procedimiento; esta segunda opción es la que usamos en nuestro centro. En este estudio comparamos retrospectivamente la incidencia de HIC, eventos neurológicos perioperatorios, episodios de hipertensión intraoperatoria, tiempo de cirugia y resultado funcional final en 145 pacientes divididos en tres grupos: sometidos a cirugia de trastornos del movimiento con AL solamente, con sedación con remifentanilo y con sedación con dexmedetomidina. Todos ellos se llevaron a cabo en nuestra institucion por el mismo cirujano, en los últimos 15 años. Asimismo, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura publicada. La incidencia de HIC sintomática (1,4%) está dentro del rango de la estimación puntual de la incidencia de HIC en los estudios incluidos en la revisión sistemática. La incidencia global de HIC fue mayor en los pacientes sedados con dexmedetomidina frente a los sedados con remifentanilo o los que no recibieron sedación, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. A diferencia de los resultados mostrados por otros trabajos, no hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa entre las cifras de presión arterial perioperatoria con la incidencia de HIC. Los pacientes sedados con dexmedetomidina tuvieron menos episodios de PAS > 160 mmHg que los del resto de los grupos, pero sin que hubiera una diferencia estadísticamente significativa. El grupo que más antihipertensivos precisó durante la cirugía fue el sedado con remifentanilo. Los pacientes sin sedación son más susceptibles de sufrir ENPs que los pacientes con sedación, aunque son pasajeros y sin secuelas neurológicas. El grupo sedado con dexmedetomidina, con una diferencia estadísticamente significativa, es el que menos episodios de ENP tuvo, lo que podría interpretarse como un efecto protector. No hemos encontrado asociaciones entre la técnica anestésica empleada y la duración de la cirugía, ni con el número de trayectos. Ambos datos están en consonancia con los resultados observados en la revisión sistemática. La dexmedetomidina puede alterar signos clínicos como el temblor. No hemos encontrado una relación con la dosis de carga, la dosis de betabloqueante utilizada durante la cirugía o la intensidad del temblor de reposo preoperatorio. La dosis máxima de mantenimiento mostró una relación estadísticamente significativa inversa a lo esperado: los pacientes con una dosis máxima de mantenimiento menor mostraron más probabilidad de presentar mejoría en el temblor durante la exploración intraoperatoria. Por último, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el resultado funcional y la técnica anestésica empleada.