Seguridad del paciente en Radioterapia Intraoperatoriaimpacto de los elementos controlados por el Radiofísico

Résumé

Introducción: en la administración de la radioterapia intervienen profesionales y equipos de tratamiento, por lo que existe el riesgo de error y se precisa que dicho equipamiento funcione conforme a lo esperado. A los radiofísicos les corresponde participar en las actividades de garantía o aseguramiento de la calidad, incluyendo el control de calidad de los equipos, y en la evaluación de los riesgos asociados. La radioterapia intraoperatoria (RIO) es una técnica radioterápica de intensificación de dosis, altamente selectiva, dirigida a volúmenes anatómicos restringidos durante el tratamiento quirúrgico oncológico, basada en la administración de una dosis absorbida alta por medio de un haz de electrones tras el examen visual directo del lecho tumoral. Como incorporar los últimos avances en el refuerzo de la seguridad en radioterapia es una tarea ambiciosa y compleja, resulta más concreta y de inmediata aplicación su introducción en la RIO. El objetivo es analizar los elementos que reducen los riesgos y aumentan la seguridad en la RIO y su dosimetría, y valorar la función del radiofísico en esta labor. Material y métodos: se emplearon el planificador Radiance de GMV y el acelerador lineal de los tratamientos de RIO Elekta Precise, controlado con el verificador diario de haces Daily QA Check 1090 y medido con las cámaras de ionización PPC 40, FC65-G y FC65-P de PTW-Freiburg, a su vez verificadas con fuentes radiactivas adecuadas de estroncio-90 modelos CDP y CDC de IBA Dosimetry. Se realizó un análisis de modos de fallo y efectos (failure mode and effect analysis, FMEA) con el fin de identificar los elementos que forman la RIO y aplicar las herramientas necesarias para la minimización de los riesgos y la mejora de la seguridad en la técnica. Se estudiaron las verificaciones diarias de dicho acelerador Precise con el control estadístico de procesos (statistical process control, SPC) y se simularon intervenciones para devolverlo al estado llamado en control. El SPC también se usó para estudiar la estabilidad de las cámaras de ionización mencionadas. Se realizó la dosimetría in vivo en 45 pacientes con MOSFET reforzados mobile TN-502RDM-H, película radiocrómica Gafchromic MD-55-2, y se elaboró un modelo teórico para explicar los datos. Por último, al precisarse el uso en RIO de la simulación virtual y del cálculo de la dosis absorbida en el paciente virtual, se ha ilustrado este apartado con la aceptación y el estado de referencia inicial del planificador de tratamientos modulados con cálculo de Monte Carlo Elekta Monaco. Para ello se utilizaron la cámara de ionización TW31016-0104 y la matriz seven29 de PTW-Freiburg, película radiocrómica Gafchromic EBT-2, y diferentes maniquíes. Resultados: el FMEA identificó 57 modos de fallo y efectos potenciales. No se experimentaron sucesos relativos a una administración inadecuada de la dosis absorbida. Se identificaron las revisiones dobles y por un par como claves para reducir los riesgos asociados al equipo de profesionales involucrado en la RIO. Se identificaron también oportunidades de mejora con el uso de la automatización y el enclavamiento. En cuanto al SPC, los índices de capacidad del proceso abarcaron de 1,6 a 9,3 para un nivel de especificaciones del ±2%. Las intervenciones simuladas alcanzaron del 2% al 34% de las sesiones de medida. Las cámaras de ionización Farmer derivaron en direcciones opuestas en un periodo de 6 años; aunque ello no se apreció en los informes de calibración del laboratorio acreditado. No derivó la cámara PPC-40. En la dosimetría in vivo, las medidas de los MOSFET no se desviaron significativamente de las medidas con película. Los valores centrales de las dosis absorbidas quedaron entre la dosis absorbida prescrita y la máxima, con lo que indicaron un tratamiento correcto del lecho tumoral. Las anchuras de los intervalos de confianza de las dosis absorbidas esperadas según el modelo teórico al nivel del 95% abarcaron del 8,6% al 14,7%. Las verificaciones de Monaco resultaron satisfactorias excepto en el caso de la transferencia de datos, que obligó a cambiar el flujo de trabajo. Conclusiones: el FMEA es crucial para priorizar las intervenciones reductoras del riesgo. Tipos diferentes de procesos fallidos se pueden eliminar o paliar con tipos diferentes de tales intervenciones. El SPC puede evaluar la variabilidad inherente del procedimiento monitorizador de haces de electrones, indica cuándo intervenir para devolver un proceso al estado de control y si un proceso es capaz con respecto a unas especificaciones o requisitos establecidos. Es viable realizar dosimetría in vivo con un acelerador convencional fijo y obtener resultados satisfactorios en cada localización estudiada a pesar de su variabilidad. El modelo teórico desarrollado puede describir con éxito resultados globales, aunque no puede explicar todos los datos experimentales. Se ha mostrado que un planificador puede funcionar correctamente en condiciones de laboratorio o trabajando solo; pero puede fallar cuando se conecta con otros equipos de radioterapia. Todos estos aspectos presentados y evaluados aquí constituyen competencias actuales o futuras, y deseables, de los radiofísicos, tanto en el campo de la RIO como en la extensión a la radioterapia en su conjunto.