Evolución y pronóstico del daño cerebral traumáticoaproximación neuropsicológica de un modelo rehabilitador

Abstract

Objetivo: Estudio prospectivo y predictivo del nivel de discapacidad final, de pacientes incluidos en un programa de rehabilitación multidisciplinar tras sufrir un traumatismo craneoencefálico (TCE). Material y Método: Se incluyeron 170 pacientes que habían sufrido un TCE atendidos en un Servicio de neurorrehabilitación especializado. Todos los pacientes fueron asignados en cuatro grupos según las puntuaciones obtenidas en la Escala de Loewenstein (ELoew) y el Test de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT): Estado Vegetativo (EV), Respuestas Mínimas (RMin), Fase de Amnesia Postraumática (APT) y pacientes fuera de APT (OUT). Noventa y cinco pacientes fueron evaluados a los seis y doce meses para identificar predictores de mejoría Ínter e ¡ntragrupo. La mejoría intragrupo se valoró considerando el porcentaje de pacientes que había conseguido mejorar respecto a su situación inicial. El estudio intergrupo comparó las diferencias de las distintas variables clínicas, genéticas (APO-E) y de neuroimagen, tanto estructural, según la clasificación de la Traumàtic Coma Data Bank, como funcional, a través del estudio semicuantitativo del metabolismo cerebral mediante tomografía de emisión de positrones (PET). El estudio predictivo se realizó mediante regresión logística incluyendo como variable dependiente ia discapacidad final medida con el Glasgow Outcome Scale-Extendido (GOS-E) Resultados: Los datos de neuroimagen mostraron que las lesiones estructurales (TCDB-III/IV y TCDB-focales no evacuadas) y el metabolismo cerebral global tenían peor pronóstico sobre el GOS-E final, (p<0.05). El programa de rehabilitación mostró mejorías entre todos los grupos, en todas las áreas a lo largo del tiempo, con diferentes patrones de evolución (MANOVA p<0.01). El estudio intragrupo mostró como variables predictoras de mejoría: la Escala de Loewenstein en el grupo EV (p<0.05), el metabolismo subcortical mediante PET en los pacientes en RMin (p=0.01), y el tiempo coma (p=0.05) y el tiempo en APT (p=0.006) en el grupo en APT. Las variables con fuerte valor predictor sobre la discapacidad final en el grupo APT fueron la cronicidad y los días en APT. La Batería de Deterioro Cognitivo Severo predijo los días en APT (p=0.01). Por último, la presencia del alelo APOE-E4+ en pacientes en APT se relacionó con la presencia de trastornos de la personalidad agresivo y paranoide. Los pacientes del grupo OUT presentaban problemas de aprendizaje y memoria, atencionales y ejecutivos. Como variables predictoras encontramos variables clínicas (días en coma y en APT), neuropsicológicas (TAVEC Total y Cl Total), de neuroimagen estructural (TCDB inicial) y de neuroimagen funcional (metabolismo subcortical). Los tests neuropsicológicos presentaron la mayor potencia estadística como predictores de discapacldad final. Además, la presencia del alelo APOE-E4+ se relacionó con la aparición de trastornos psiquiátricos (psicosis postraumática) y alteraciones de neuroimagen funcional (hipometabolismo subcortical y total). Conclusiones: Este trabajo muestra el estudio longitudinal más amplio de los publicados hasta la fecha en pacientes con TCE. De acuerdo a nuestro resultados, el grado de discapacidad final después de un TCE es el resultado de una compleja combinación de factores relacionados con el traumatismo, factores clínicos, neuropsicológicos, genéticos y de neuroimagen. Entre los aspectos clínicos resulta crucial identificar aquellas respuestas perceptivas con valor predictivo que presentan los pacientes con bajo nivel de conciencia. En este sentido, se aportan los puntos de corte de la ELoew para los tres grupos de mayor gravedad clínica. Otras variables como el tiempo en coma, en APT, la cronicidad, y especialmente la situación cognitiva son esenciales para determinar el pronóstico en pacientes en APT o fuera de APT. Nuestros resultados avalaron a la PET como la técnica de neuroimagen control de elección. Por último, la genética parece ser un predictor indirecto de la situación funcional final después de un TCE dado sus efectos sobre las funciones cognitivas y conductuales. EV^feterTON AND-OtiTCOMES AFTER A TRAUMÀTIC BRAIN INUJURY: A NEUROPSYCHOLOGICAL PERSPECTIVE OF A REHABILITARON MODEL Objective: To identify early predictors of disability in traumàtic brain injury (TBI) patients attending a multidisciplinary rehabilitaron program. Material and Methods: One-hundred and seventy TBI patients were Included in the study. All patients were assigned to four groups according to their score on the Loewenstein Scale and the Galveston Orientation and Amnesia Test: Vegetative State (VS), Minimally Response (MR), Post-traumatic-Amnesia (PTA) and out of post-traumatic amnesia (OUT). Ninety-five patients were prospectively followed during one year to Identify intergroup and intragroup predictors of clinical ¡improvement. Clinical, genètic (APO-E), structural neurlmaging according to Traumàtic Coma Data Bank and functional neuroimaging data (semiquantitative analysis from positron emission tomography) were compared between the groups and were ¡included as independent variables ¡n a regression model with the final Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E) as dependent variable. Results: Intragroup comparisons showed different clinical predictive variables: Loewenstein Scale for the VS patients (p<0.05), subcortical metabolism for the MR patients (p=0.01), coma (p=0.05) and PTA duration (p=0.006) for the PTA patients and finally, clinical (coma and APT duration), cognitive (memory and intelligence) and neuroimaging data (TCDB and subcortical metabolism) for the OUT patients. (p<0.05). APOE-E4 was found associated with the presence of behavioural disturbances in APT (personality disord/r) and OUT (post-traumatic psychosis) patents. Conclusions: Our results showed that disability after a TBI results from a complex combinatipi of demographic, clinical, neuropsychological, genètic and neuroimaging factors. Minimal perceptive responses seem to have clear clinical relevant among patients with low level of consciousness. According to this, we show Loewenstein Scale's cut-off scores with predictive value, for severe neurologically impaled patents. Many other variables, such as coma and PTA duration, chronlcity, and mainly cognitive function, are essential for predicting outcome in patients in or out of PTA. Our results suggest that positron emission tomography should be considered as neurolmaging technique in chronic patients. Finally, outcome following traumàtic brain injury (TBI) seems to be ¡influenced by poly-morphism of the apolipoprotein E (APOE) gen due to its unfavourable influence on cognitive function and behaviour. //