Efectos de un protocolo de inducción miofascial sobre el dolor, discapacidad y patrón de activación del erector espinal en pacientes con dolor lumbar inespecífico

Resum

El dolor lumbar es una de las patologías más frecuentes entre los países industrializados, situándose su prevalencia entre el 60% y el 85% (Adams & Dolan, 1991; Lalanne, Lafond & Descarreaux, 2009). (Deyo & Weinstein, 2001). Además, tiene una gran tendencia a cronificarse o producir recurrencias que pueden limitar severamente la vida cotidiana de los pacientes. El dolor lumbar es un complejo problema multifactorial difícil de explicar con una sola hipótesis. La literatura enfatiza sobre todo los efectos potenciales de los discos intervertebrales y las facetas articulares sobre las estructuras neurológicas adyacentes. Sin embargo, es necesario considerar otras causas de dolor lumbar menos frecuentes, como es, por ejemplo, el tejido blando (Borg-Stein & Wilkins, 2006). Basándose en el modelo de Panjabi, Schleip y Klinger (Schleip & Klingler, 2008) introducen la fascia toracolumbar como un nuevo elemento con una importante función en la transmisión de tensiones y en la actividad propioceptiva desarrollando un importante papel en la facilitación del dolor lumbar crónico. Además de la fascia toracolumbar, también se ha relacionado otros tejidos blandos con la existencia de dolor lumbar destacando principalmente la musculatura paraespinal (Borg-Stein & Wilkins, 2006; Osborne, 2009), psoas (Borg-Stein & Wilkins, 2006; Osborne, 2009) y cuadrado lumbar (Borg-Stein & Wilkins, 2006; Bryner, 1996; de Franca & Levine, 1991; Rodríguez, Zuil & López, 2003). Uno de los principales movimientos relacionados con la aparición del dolor lumbar es la flexión de tronco. En los sujetos sanos, en torno al 75% ó el 80% de la máxima flexión de tronco la actividad electromiográfica (EMG) del erector espinal se reduce o desaparece, lo que se conoce como silencio mioeléctrico o fenómeno de flexión- relajación (FFR) (Floyd & Silver, 1951). Los estudios clásicos de Floyd y cols. (Floyd & Silver, 1951; Floyd & Silver, 1955) revelaron la ausencia del FFR en pacientes con dolor lumbar. Diferentes estudios publicados hasta el momento han analizado los efectos sobre el FFR de diferentes tratamientos entre los que se incluye: un tratamiento basado en rehabilitación funcional (Neblett y cols., 2003), terapia física convencional en comparación con estiramientos y relajación muscular (Ritvanen y cols., 2007) y la manipulación vertebral (Lalanne y cols., 2009). Una de las técnicas utilizadas en terapia manual para el abordaje del dolor lumbar es la relajación miofascial, introducida como tal por Robert C. Ward (Ward, 1986). Las propiedades viscoelásticas de la fascia (Chaudhry y cols., 2007; Yahia, Pigeon & DesRosiers, 1993) junto con los efectos fisiológicos que se le atribuyen (McPartland, 2008, Tozzi, 2012) fundamentan el uso de las terapias manuales miofasciales, mediante las cuales el fisioterapeuta transmite una serie de estímulos mecánicos a la fascia a través de sus manos. La revisión sistemática de la literatura analizada en este trabajo indicó que la mayoría de los estudios realizados hasta el momento, que emplean la técnica de relajación miofascial, se han llevado a cabo con muestras de población reducidas, o incluso se trata de estudios piloto o casos clínicos normalmente con un seguimiento a corto plazo para validar sus resultados y, en algunas ocasiones con un diseño metodológico pobre (Tozzi, 2012). Según nos consta, nuestro trabajo es el primero que analiza de forma aislada los efectos de un protocolo de inducción miofascial en sujetos con dolor lumbar. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio realizado fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, paralelo y controlado con placebo. Los sujetos con dolor lumbar crónico inespecífico que participaron en él fueron aleatorizados en dos grupos, el grupo intervención que recibió un protocolo de inducción miofascial y el grupo placebo al que se le aplicó una simulación de dicha intervención. En ambos casos el procedimiento comprendió 4 sesiones de unos 40 minutos cada una desarrolladas en un período de dos semanas. Las variables principales del estudio fueron la evaluación del cambio en el grado de dolor, registrado mediante la versión abreviada del McGill Pain Questionnaire validado en lengua española (Lázaro y cols., 1994) (SF-MPQ) y la Escala Visual Analógica (EVA), así como el cambio en grado de discapacidad, que se registró mediante la versión española validada del cuestionario de discapacidad de Roland Morris (Kovacs y cols., 2002). Como variable secundaria del estudio, también se analizó el cambio sobre la creencia de temor evitación para lo que se utilizó la versión española de Fear Avoidance Behaviour Questionnaire (FABQ) (Kovacs y cols., 2006). Otras variables secundarias evaluadas en este trabajo fueron el patrón EMG del erector espinal y el rango de movimiento de la región lumbar durante el gesto de flexo-extensión de tronco. Dichas variables fueron evaluadas antes de iniciar el tratamiento, inmediatamente tras su finalización (2 semanas) y a los tres meses de la última intervención. RESULTADOS Un total de 56 sujetos aceptaron voluntariamente participar en el estudio de los cuales 2 sujetos fueron excluidos por estar recibiendo tratamiento rehabilitador en ese momento. Finalmente, 54 sujetos fueron aleatorizados no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas de los sujetos pertenecientes a ambos grupos, en condiciones iniciales. En las variables principales del estudio se observó una significación estadística en los efectos principales de la interacción de los factores grupo y tiempo tanto para dolor (P=0.02), como para discapacidad (P=0.01). En ambos casos el grupo que recibió la intervención miofascial registró una mejoría significativa inmediatamente después de la aplicación del protocolo, así como tres meses después de su finalización En el caso de la variable secundaria sobre creencias de temor evitación, también se observó una significación estadística en los efectos principales de la interacción de los factores grupo y tiempo (P=0.05), registrándose una menor puntuación en los sujetos del grupo intervención. De todas las variables EMG y de movimiento registradas, únicamente la EMG media del erector espinal derecho durante la fase concéntrica, mostró una significación estadística en los efectos principales de la interacción de los factores grupo y tiempo (P=0.02), observándose un descenso en la intensidad de actividad EMG de esta variable tras aplicar la primera sesión de tratamiento. CONCLUSIONES 1. La aplicación del protocolo de inducción miofascial empleado en el presente estudio produce una disminución estadísticamente significativa y clínicamente relevante sobre el dolor, discapacidad y creencias de temor evitación, en pacientes con dolor lumbar inespecífico, tanto de forma inmediata como a los tres meses de la intervención. 2. La aplicación del protocolo de inducción miofascial empleado en el presente estudio no produce cambios estadísticamente significativos sobre el patrón de activación del erector espinal lumbar ni sobre las variables electrogoniométricas evaluadas durante el movimiento de flexión-extensión, en pacientes con dolor lumbar inespecífico. 3. La aplicación del protocolo de inducción miofascial empleado en el presente estudio no produce cambios estadísticamente significativos sobre el rango máximo de movimiento lumbar en el sentido de la flexión, extensión y lateroflexiones, en pacientes con dolor lumbar inespecífico. 4. Los resultados obtenidos en el análisis de las variables principales de nuestro estudio muestran que el protocolo de inducción miofascial diseñado en el presente trabajo, constituye una alternativa para el abordaje terapéutico de los pacientes con dolor lumbar inespecífico.