Pentoxifilina en el tratamiento de la sepsis y el shock sépticorevisión sistemática y metaanálisis evaluando la calidad de los estudios primarios

Resumen

OBJETIVOS Valorar el efecto de la pentoxifilina (PTX) en la mortalidad de pacientes con sepsis y shock séptico. Valorar los efectos de la PTX en los niveles plasmáticos de factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) e interleucina 6 (IL-6) y tras el tratamiento con PTX. METODOS Se realizó una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos bibliográficas electrónicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); Medline a través de PubMed; Excerpta Medica data BASE (EMBASE); ISI Web of Knowledge y LIteratura LAtinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS); así como en los principales sitios web de la especialidad. Se complementó con una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los artículos encontrados. Se incluyeron todos los estudios observacionales, aleatorizados o cuasi-aleatorizados en neonatos y adultos de todas las edades, diagnosticados de sepsis o shock séptico, en los que un grupo de pacientes hubiera recibido tratamiento endovenoso con PTX, comparado con un grupo control que hubiera recibido el tratamiento estándar únicamente, o más placebo. Los datos se agruparon en metaanálisis usando el método de efectos aleatorios o de efectos fijos, según procediera, tras el estudio de la heterogeneidad estadística mediante la Q de Cochran y su test de heterogeneidad, y los estadísticos T2, T e I2. Se investigó el origen de la heterogeneidad, así como el sesgo de publicación. RESULTADOS Seis estudios de sepsis neonatal informaron como resultado `mortalidad intrahospitalaria y seis en adultos. Los estudios individuales mostraron variabilidad en los resultados, y solo uno de ellos alcanzó significación estadística. La heterogeneidad global fue baja (I2=5,5%, Q=11,6, p=0,39). Mediante la agrupación de datos por el modelo de efectos fijos, la OR resultó 0,35, IC 95% (0,16 a 0,75) en sepsis neonatal (244 pacientes), y 0,78, IC 95% (0,41 a 1,51) en adultos (179 pacientes). La OR global de los 12 estudios fue 0,56, IC 95% (0,34 a 0,92). Cuando se restringió a los estudios de mayor calidad, la asociación fue más fuerte en neonatos: OR 0,12, IC 95% (0,02 a 0,7) (164 pacientes). Cinco estudios informaron de niveles plasmáticos de TNF alfa tras tratamiento con PTX, mostrando una heterogeneidad elevada (I2=78,41%, Q=18,5, p < 0,001). Ponderando por el método de efectos aleatorios el efecto global alcanzó significación estadística: g de Hedges -0,98, IC 95% (-1,75 a -0,22). Cuatro estudios informaron de niveles plasmáticos de IL-6 tras tratamiento con PTX (I2=86,2%, Q=21,8, p<0,001). Mediante el modelo de efectos aleatorios, el efecto global no alcanzó significación estadística: g de Hedges -0,53, IC 95% (-1,59 a 0,52). En ninguno de los estudios se observaron efectos secundarios que obligasen a detener el tratamiento con PTX, incluyendo efectos adversos hematológicos que afectasen al recuento y función plaquetaria, leucocitos o hematíes. La prueba de sesgo de publicación en los 12 estudios que informaron sobre mortalidad (n=12 observaciones) no mostró asimetría que favoreciese el tratamiento con PTX (intersección del test de regresión de Egger = -0,02; p= 0,99, contraste bilateral). El ajuste de Trim y Fill no incluyó ningún estudio ni por la izquierda ni por la derecha. CONCLUSIONES Añadir PTX al tratamiento habitual de la sepsis y el shock séptico reduce la mortalidad, especialmente en neonatos. Este efecto positivo puede ser explicado por la reducción de los niveles plasmáticos de citoquinas pro-inflamatorias, como la IL-6 y especialmente el TNFalfa. Muchos de los estudios pueden estar afectados por deficiencias metodológicas que podrían explicar los resultados contradictorios. Sería pertinente la realización de un ECA en adultos con diseño y tamaño muestral adecuados.