Predicción preoperatoria de daño renal tras cirugía cardiaca electivaestudio observacional multicéntrico prospectivo

Resumen

Introducción: El CS-AKI tiene una elevada incidencia y está asociado con un aumento de morbimortalidad. Su patogénesis es compleja y multifactorial y no es fácil su diagnóstico precoz. Por ello se han diseñado múltiples escalas pronósticas para predecirlo. Dado que para predecir el riesgo de un paciente antes de someterse a cirugía son mejores los modelos que cuentan con variables preoperatorias, y que la cirugía de urgencia y la inestabilidad hemodinámica son factores de riesgo elevado de desarrollo de CS-AKI y que todas las escalas publicadas incluyen pacientes con estas características, nos propusimos valorar la actuación de dos escalas preoperatorias en cirugía electiva y en caso de mal funcionamiento proponer una escala mejor. Las escalas escogidas fueron la de Thakar y la calculadora 3 del modelo de Demirjian que tienen en cuenta variables preoperatorias. Los hemos escogido porque el modelo de Thakar es el más usado y validado y la Calculadora 3 mejora su rendimiento diagnóstico con variables preoperatorias. Material y Métodos: Estudio prospectivo, multicéntrico y observacional. Participaron 23 hospitales españoles que incluyeron pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca por esternotomía, excluyendo cirugía de urgencia y pacientes con IABP (942 pacientes). Se estudió el desarrollo de CS-AKI manifestado como duplicar las cifras de Creatinina preoperatoria o requerir de diálisis, según las guías KDIGO. Resultados: Presentaron el outcome el 7,7%. El promedio de estancia en UCI fue mayor en el grupo de CS-AKI, así como la estancia hospitalaria con significación estadística. La mortalidad también fue mayor (24,7%, p <0,001). Las AUROC del modelo de Thakar y de la Calculadora 3 reflejan su pobre capacidad de discriminación en nuestra cohorte electiva (AUROC = 0,57; IC del 95% = 0,50-0,64 y AUROC = 0,64, IC del 95% = 0,58- 0,71 respectivamente). Teniendo en cuenta los pobres resultados usamos nuestros datos para generar una nueva escala en cirugía programada. Los factores de predicción de riesgo independientes significativos para predecir CS-AKI en nuestra cohorte fueron anemia, edad ≥ 70 años, hipertensión, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva, cirugía cardiaca previa y ser sometido a cirugía distinta de CABG. Para la elaboración de la escala se les asignó un valor, basándonos en su coeficiente ß en el análisis de regresión logística, que fue redondeado y se les dio un score entre 0-2 puntos, de forma que la puntuación de la escala oscila entre 0 y 9. La nueva escala agrupa bien a los pacientes de nuestra muestra, con una correlación estadísticamente significativa (p<0,001) entre la puntuación y el riesgo de padecer CS-AKI en 3 grupos: puntuaciones entre 0 y 3 tienen un riesgo muy bajo (<5%), los que puntúen entre 4 y 7 tienen un riego medio (≤15%) y los pacientes con puntuaciones >8 tiene un riesgo alto de presentar CS-AKI >30%. El AUROC de la nueva escala refleja una capacidad discriminatoria aceptable (AUROC = 0,72; IC del 95% 0,66- 0,78). Hubo diferencias estadísticamente significativas en la capacidad discriminatoria entre el nuevo modelo y los de la Cleveland Clinic. Conclusiones: Las escalas de Thakar y la Calculadora 3 presentan una mala discriminación para predecir CS-AKI en cirugía cardiaca electiva. Hemos desarrollado y validado internamente una nueva escala predictiva simple de daño renal definido como duplicar la creatinina preoperatoria o requerir diálisis en el postoperatorio basada en información de fácil obtención y bajo coste e invasividad en la consulta de Anestesia para pacientes que van a ser sometidos de manera electiva a cirugía cardiaca. Las variables incluidas son recogidas de manera rutinaria en el preoperatorio. La nueva escala discrimina entre pacientes de bajo, medio o alto riesgo de desarrollar CS-AKI y puede ser una herramienta eficaz para la comunicación de riesgo a los pacientes y para tomar decisiones individualizadas. Precisa validación externa.