Efectos de la radioembolización sobre el parénquima hepáticoproceso atrofia-hipertrofia y mecanismos de daño

Resum

Introducción: La radioembolización es una forma de braquiterapia en la que, basándose en una irrigación prácticamente arterial de tumores hepáticos primarios y secundarios, se inyectan microesferas cargadas de Y90 de forma intraarterial. La radioembolización puede en algunos casos inducir una atrofia del parénquima hepático tratado. Estudios previos han descrito, además, la aparición de una hipertrofia contralateral compensatoria a dicha atrofia tras radioembolización lobar. Esto genera un interés como alternativa a la embolización portal. Los mecanismos de regeneración implicados en la hipertrofia tras radioembolización no se han estudiado hasta ahora, disponiendo de datos únicamente tras embolización portal y/o hepatectomía parcial. Por otro lado, la inducción pro-inflamatoria, el daño endotelial y la activación de la coagulación observados en el síndrome obstructivo sinusoidal post-trasplante de médula ósea, podrían estar también implicados en el daño hepático inducido por radioembolización (REILD), aunque esto no se ha estudiado hasta ahora. Material y métodos: Se realizó, en una primera parte, un estudio retrospectivo de 83 pacientes con tumores hepáticos primarios y secundarios sometidos a radioembolización lobar. Se midieron los cambios de volumen hepático y esplénico a tres tiempos - 4-8 semanas (T1); 10-26 semanas (T2) y > 26 semanas (T3)- tras el tratamiento así como la aparición de otros datos sugestivos de hipertensión portal e hiperesplenismo. En una segunda parte, se realizó un estudio prospectivo de 14 pacientes con hepatocarcinoma donde se determinaron basalmente y de manera seriada (a las 24 horas, 1 semana, 1 mes y 2 meses) tras el tratamiento niveles séricos de marcadores de regeneración hepática, estrés oxidativo, activación pro-inflamatoria, daño endotelial y activación de la coagulación. Resultados: En la primera parte, más de la mitad de los pacientes presentaban cirrosis con hepatocarcinoma. Se observó un aumento progresivo en el volumen del área contralateral (incremento medio en T3: 230 ml). Los pacientes con una bilirrubina basal alterada y/o cirrosis tendían a una menor hipertrofia contralateral. El porcentaje de pacientes que contaban con un ratio futuro remanente hepático/volumen hepático total < 40 % disminuyó de manera significativa en T2 desde un 56.6 % a un 29.4 % de los pacientes. Se observó un incremento progresivo y significativo del volumen esplénico sin cambios en el diámetro de vena porta. Un pequeño porcentaje de los pacientes desarrolló hiperesplenismo, siendo la mayoría pacientes sin cirrosis (16 % en T2). 6 pacientes (5 de ellos con trombosis de vena porta, cirrosis o ambos) desarrollaron signos indirectos de hipertensión portal en T2. En el estudio prospectivo, ninguno de nuestros pacientes desarrolló REILD. Sin embargo, se observó una disminución significativa a los 2 meses del flujo hepático eficaz. Se observó un incremento precoz y mantenido en los marcadores pro-inflamatorios (interleuquina 6 y 8) y de estrés oxidativo (malondialdehido), así como signos de daño endotelial (factor vW y PAI-1) y una activación parcial de la coagulación (Factor VIII, PAI-1, Dímero D) tras radioembolización. Se observó un incremento en factores relacionados con la regeneración hepática (FGF-19 y HGF). Conclusiones: La radioembolización lobar es capaz de inducir hipertrofia contralateral de manera gradual y progresiva, siendo la magnitud de ésta de tendencia más baja en pacientes cirróticos y con bilirrubina basal alterada. Tras la radioembolización se produce un aumento de los niveles séricos de moléculas implicadas en la regeneración hepática tras hepatectomía parcial y embolización de vena porta que pueden contribuir a dicha hipertrofia contralateral. La radioembolización hepática induce precozmente estrés oxidativo, activa de forma sostenida vías pro-inflamatorias y produce daño endotelial seguido de una activación parcial de la cascada de coagulación.