Objetivos de tensión arterial en el tratamiento de pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular

Resum

Antecedentes La hipertensión es una importante causa prevenible de morbilidad y mortalidad prematura. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se hallan en un especial alto riesgo, de modo que algunas guías clínicas recomiendan reducir la tensión arterial por debajo de los objetivos convencionales. Esta estrategia podría contribuir a una mayor reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular pero también incrementar los eventos adversos. Hasta el momento, la cifra óptima del objetivo de tensión arterial en pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida se desconoce. Objetivos Determinar si un objetivo de tensión arterial ‘Intensivo’ (≤135/85 mmHg) se asocia con reducción en mortalidad, morbilidad y eventos adversos graves en comparación al objetivo de tensión arterial ‘Estándar’ (≤140-160/90-100 mmHg) en pacientes hipertensos adultos con enfermedad cardiovascular establecida. Métodos Revisión sistemática utilizando la metodología de la Colaboración Cochrane. Búsqueda bibliográfica. Se buscaron estudios primarios a partir de las siguientes bases de datos: The Hypertension Group Specialised Register (1946 – Febrero 2016), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2016, Número 2, Ovid MEDLINE (1946 - Febrero 2016), Ovid Embase (1974 - Febrero 2016), Latin American and Caribbean Health Science Literature Database (LILACS) (1982 - Marzo 2016) y ClinicalTrials.gov (actualizado hasta Febrero 2016). También se utilizaron la International Clinical Trials Registry Platform (WHO-ICTRP), TripDataBase (ambos actualizados hasta Febrero 2016) y otros recursos. Se contactó con los autores siempre que se estimó necesario. No hubo restricciones vinculadas al idioma en la búsqueda. Criterios de inclusión. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y controlados con más de 50 participantes adultos por grupo, diagnosticados de hipertensión y con historia previa de infarto de miocardio, ictus, enfermedad vascular periférica o angina. Para ser admitidos, los ensayos clínicos también debían garantizar un seguimiento mínimo de 6 meses, proporcionar datos de al menos una variable considerada como primaria y comparar objetivos de tensión arterial ‘Estándar’ e ‘Intensivo” según la definición establecida previamente. Extracción de datos y análisis. La búsqueda de resultados fue revisada de forma independiente por dos autores. Como variables primarias se incluyeron la mortalidad global, mortalidad cardiovascular, eventos adversos graves totales y eventos cardiovasculares totales. En cuanto a las variables secundarias se incluyeron los abandonos debidos a efectos adversos, las diferencias entre la tensión arterial sistólica y diastólica basal con respecto a la registrada al cabo de un año del estudio, la proporción de participantes que alcanzaron el objetivo propuesto en el ensayo clínico y el número de fármacos antihipertensivos necesarios al final del estudio. Resultados principales Se identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados que cumplían los criterios de inclusión, los cuales incluían 7938 participantes con un seguimiento medio de entre 3,7 y 4,7 años. Se consiguió realizar el análisis de los datos individuales de pacientes en el caso de 4918 participantes (estudios AASK, ACCORD y HOT). No se constataron beneficios de una estrategia sobre otra en las variables de mortalidad global [RR=1,14 (IC95% 0,97-1,35)] o mortalidad cardiovascular. [RR=1,05 (IC95% 0,82-1,35)]. Por otro lado, los resultados no variaron cuando los ensayos se analizaron por separado atendiendo a sus objetivos en tensión arterial sistólica, diastólica o media. Con respecto a la variable de eventos cardiovasculares totales, que incluye infartos de miocardio, ictus, muerte súbita y hospitalización o muerte por insuficiencia cardiaca, se halló un ligero descenso a favor del grupo ‘Intensivo’ [RR=0,88 (IC95% 0,78-0,99)]. Sin embargo, este beneficio no se tradujo en diferencias en la variable de eventos adversos graves totales [RR=0,95 (IC95% 0,86-1,06)], la cual incluye en una sola variable la suma de efectos en mortalidad, eventos cardiovasculares y efectos adversos graves. Por otro lado, no se pudo recuperar información relevante sobre los abandonos debidos a efectos adversos, haciendo incluso más difícil la misión de establecer una valoración global confiable de la relación entre beneficios y riesgos. También resulta destacable la ausencia de heterogeneidad en todas las variables primarias. Finalmente, cabe resaltar que el grupo ‘Intensivo’ recibió, en comparación al grupo ‘Estándar’, más fármacos antihipertensivos y alcanzó diferencias más amplias con relación al dato basal, tanto en la tensión arterial sistólica (9,8 mmHg) como en la diastólica (5,4 mmHg). Los objetivos de tensión arterial fueron, tal y como se esperaba, más fácilmente alcanzados en el grupo ‘Estándar’. Con respecto a los otros análisis pre-especificados (subgrupo de hombres, mujeres y pacientes diabéticos), la magnitud del efecto fue similar que la descrita en el análisis principal. Cuando se excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo, no se hallaron diferencias entre ambas estrategias con relación a las variables principales. En los ensayos clínicos sin patrocinio de la industria farmacéutica se encontró un ligero descenso en la variable de eventos cardiovasculares totales, lo cual no se tradujo en un mejor resultado al medir el total de eventos adversos graves. Conclusiones No se ha encontrado un beneficio adicional, en términos de mortalidad global y mortalidad cardiovascular, al comparar el establecimiento de un objetivo ‘Intensivo’ de tensión arterial frente a la estrategia ‘Estándar’. Por otra parte, el ligero descenso vinculado al objetivo ‘Intensivo’ en eventos cardiovasculares totales no se ha visto reflejado en diferencias respecto a los eventos adversos graves totales, variable que está configurada como la suma de efectos en mortalidad, eventos cardiovasculares y efectos adversos graves de otro origen. Por lo tanto, se puede concluir que hasta el momento no ha sido posible acreditar un beneficio clínico neto suficiente como para justificar el uso de objetivos de tensión arterial más estrictos (≤135/85 mmHg) a los tradicionalmente establecidos (≤140-160/90-100 mmHg) en el caso de pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida. Dado que la estimación de las principales variables de resultado no es aún suficientemente precisa, se requieren pruebas adicionales con objeto de aclarar definitivamente esta pregunta clínica.