Morbimortalidad en fumadores sin comorbilidad basal, con y sin epocestudio longitudinal a largo plazo

Resumen

1. INTRODUCCIÓN: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo de tabaco. Es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, habitualmente progresiva y asociada a un incremento de la respuesta inflamatoria crónica de las vías aéreas y el pulmón a partículas gases y partículas nocivas, principalmente el humo del tabaco (1). La EPOC es una enfermedad compleja, multicomponente, crónica y progresiva. Los síntomas principales son la disnea, tos y la expectoración. Su presentación clínica es muy heterogénea, y dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clínicas o fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapeútica (2). La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstrucción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos y manifestaciones sintomáticas, está de acuerdo con las definiciones propuestas por la American Thoracic Society( ATS), la European Respiratory Society ( ERS) y la Sociedad Española de la Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Aunque la EPOC no es una enfermedad curable, la deshabituación tabáquica es la medida más eficaz para prevenirla y frenar su progresión. La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, constituyendo un problema sanitario de gran impacto económico (3,4,5).En todo el mundo, la EPOC es la única de las enfermedades prevenibles que ha incrementado la mortalidad. Se estima que en el año 2020, la EPOC será la tercera causa global de muerte. En el año 2008, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores representaron la cuarta causa de muerte en España (responsables del 11,4% del total de las defunciones), después del cáncer (26,1%), enfermedades del corazón (20,8%) y enfermedades cerebrovasculares (18,2%). En todos los países del mundo la EPOC esta infradiagnosticada de forma que supone un problema de salud pública.(6,7). Los estudios que intentan valorar la evolución natural de las enfermedades crónicas son complejos, ya que requieren múltiples evaluaciones, equipos multidisciplinares y un largo periodo de seguimiento. Estas dificultades se incrementan en la EPOC por su heterogeneidad y por la pérdida importante de pacientes en su seguimiento debido a la elevada morbimortalidad de esta enfermedad. Por este motivo, el estudio de la historia natural de la EPOC constituye una de las prioridades de investigación sobre esta enfermedad y un reto de actualidad. Uno de los primero trabajos publicados sobre la historia natural de la limitación al flujo aéreo fue el de Fletcher y Peto (8), que ha sido una referencia para los neumólogos. De la revisión de la literatura sobre la evidencia científica disponible en relación con la historia natural de la EPOC, se puede concluir: 1. El FEV1 sigue siendo el parámetro fisiológico mas importante como indicador de la severidad de la enfermedad pero su valor como Predictivo de mortalidad es débil y se limita a pacientes con un FEV1 < 50%. 2. En pacientes con EPOC severa y muy severa (FEV1 < 50%), otros marcadores de mortalidad son más precisos que el FEV1: disnea, capacidad de ejercicio, IMC, hiperinsuflación pulmonar, hipertensión pulmonar e hipoxemia. 3. En la mayoría de estudios poblacionales no se cuantificó la comorbilidad. Por otra parte, en los escasos estudios de cohorte clínicos, la comorbilidad, o no estuvo cuantificada o no se valoró como variable de confusión. 4. Ningún estudio existente sobre la historia natural de la enfermedad ha considerado el efecto de la administración concomitante de fármacos que potencialmente impactan sobre la mortalidad de las personas: estatinas, aspirina, antihipertensivos, etc…,. 5. En los estudios poblacionales el tratamiento recibido por el paciente es por definición no homogéneo y esta variable no ha sido tenida en cuenta. 6. No existen estudios que comparen ambos grupos de pacientes fumadores con y sin EPOC, en cuanto al desarrollo de comorbilidades y su impacto sobre la mortalidad. Estas limitaciones, deberían balancearse desarrollando estudios observacionales, de base clínica, sin intervención terapéutica directa de los investigadores y con inclusión de pacientes con EPOC sin otra comorbilidad asociada. 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Nuestro estudio de cohorte observacional (ver métodos mas adelante) compensa muchas de las limitaciones arriba indicadas. Creemos que la mortalidad en pacientes con EPOC sin comorbilidad basal, además de ser dependiente de la obstrucción al flujo aéreo, puede depender de otras características demográficas y funcionales. Así mismo, creemos que los pacientes por el hecho de tener EPOC presentan mayor riesgo de desarrollar nuevas comorbilidades y por tanto mayor índice de mortalidad, medido mediante el índice COTE. 3. OBJETIVOS - Principal: Evaluar el riesgo de mortalidad en fumadores sin comorbilidad basal en función de la presencia o ausencia de EPOC asociada. - Secundarios: 1. Conocer las comorbilidades desarrolladas entre los distintos grupos. 2. Evaluar la influencia del desarrollo de comorbilidad en la mortalidad. 3. Desarrollar un comorbidoma de incidencia en fumadores con y sin EPOC. 4. Valorar el índice de comorbilidades “COTE” como predictor de mortalidad según la comorbilidad desarrollada en ambos grupos de pacientes fumadores con y sin EPOC. 4. POBLACION Y MÉTODOS 4.1. PACIENTES. Los pacientes seleccionados para formar esta cohorte proceden de aquellos que fueron remitidos por sus especialistas de Neumología u otros médicos al Laboratorio de Pruebas Funcionales (LPF) del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza entre Enero de 1996 y Diciembre de 2006. En este LPF se dispone de una copia en papel y en soporte digital de los resultados de las PFP de todos los pacientes a los que se realiza algún tipo de prueba de función pulmonar. Para la constitución de esta cohorte se revisaron por la doctorando todas las PFP realizadas durante el periodo indicado. Durante esta revisión se constituyeron 2 grupos de participantes, 1) pacientes fumadores con EPOC y 2) pacientes fumadores sin EPOC. La fase de recogida de los datos de evolución y de resultados de salud se desarrolló a lo largo de 2012. 4.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN y EXCLUSION En el periodo de reclutamiento prefijado, se incluyeron para evaluación, 8.684 PFP con calidad de realización de acuerdo a las guías ATS y con información clínica útil para la selección de participantes (ver abajo). De este material se excluyeron las PFP de 3.239 pacientes que no habían fumado nunca o que reflejaban una historia de tabaquismo inferior a 10 paquetes año. De los 5.445 pacientes con historia de tabaquismo > 10 paquetes año, se excluyeron 4.230 por 1) reflejarse algún tipo de comorbilidad crónica incluyendo asma o 2) toma algún tipo de fármaco de forma regular para tratamiento de enfermedades crónicas diferentes a EPOC (p.e. antiinflamatorios para artritis reumatoide. En el resto de los 1.215 pacientes, no se reflejó en la hoja de información demográfica, la toma de ningún fármaco diferente a los de la EPOC o estaba anotada la presencia de enfermedad crónica diferente a la EPOC. A partir de esta cohorte se establecieron 2 grupos de pacientes según la relación FEV1/FVC post-broncodilatador de su espirometría: 1) grupo sin obstrucción al flujo aéreo (FEV1/FVC ≥ 0.70): 432 fumadores, 2) grupo con obstrucción al flujo aéreo (FEV1/FVC < 0.70): 783 fumadores. Para obviar potenciales sesgos de selección se excluyeron: 1) todos los pacientes que fallecieron en el curso del año siguiente a la realización de las PFP (n = 316) y 2) Edad < 40 años o edad > 70 años (n = 119) Pese a todos los esfuerzos realizados en el seguimiento de los pacientes para la actualización de su estado vital, 50 pacientes fueron perdidos para el seguimiento. La cohorte final analizada está constituida por 730 participantes, dividida en dos grupos: a) Grupo Control. formado por 298 fumadores sin EPOC b) Grupo EPOC. formado por 432 fumadores con una FEV1/FVC < 0.7, post-broncodilatador. Estas características constituyen la definición actual de EPOC. 4.3. ESTUDIO BASAL DE LOS PACIENTES Las pruebas de función pulmonar y la recogida de otros datos clínicos fueron realizadas por técnicos especializados y entrenados repetidamente en cursos especializados (MPC y EM y AA).Según establece el protocolo del LFP del HMS, a todos los pacientes a los que se realizan PFP se les solicita y registra la siguiente información antes de la realización de pruebas funcionales: a) Antecedentes médicos personales b) Medicación concomitante, c) Síntomas respiratorios, d) Historia de tabaquismo y e) Exposiciones ambientales y ocupación laboral. Este protocolo se basa en las recomendaciones de la American Thoracic Society para la realización de estudios epidemiológicos sobre enfermedades respiratorias .Se consideró fumador activo al sujeto que fumaba al menos 1 cigarrillo en los días en los que se realizaron las PFP. Se consideró exfumador al paciente que no fumaba desde al menos 1 mes antes de realizar las PFP. La historia del tabaquismo se evaluó calculando la variable paquetes-año: promedio de paquetes de cigarrillos fumados diariamente por el número de años en los que se fumó. 5. CONCLUSIONES: 1. El riesgo de mortalidad anual ajustado en fumadores con EPOC severa y sin comorbilidad basal es 2.8 veces mayor respecto a los fumadores sin EPOC y sin comorbilidad basal. 2. La principal causa de muerte tanto en fumadores sin EPOC como en fumadores con EPOC basal son las neoplasia pulmonares, y de ellas el cáncer de pulmón ocupa dos terceras partes . 3. Durante un tiempo de seguimiento de 8 años las prinicpales comorbilidades desarrolladas en fumadores con y sin EPOC son hipertensión, diabetes, dislipemia 4. La presencia de EPOC en fumadores aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón respecto a los fumadores sin EPOC 5. En este estudio hemos definido el concepto de "incidentaloma" de fumadores con y sin EPOC con su correspondiente riesgo de mortalidad asociada a cada comorbilidad desarrollada. 6. El indice COTE demuestra ser buen predictor de mortalidad. 6. UTILIDAD PRÁCTICA DE LAS CONCLUSIONES La importancia de desarrollar nuevas comorbilidades en fumadores con o sin EPOC viene dado por su impacto en la mortalidad. El índice COTE es un instrumento que permite cuantificar cada comorbilidad en pacientes con EPOC y añade valor predictivo al pronóstico del paciente (9). En este estudio se evaluaron 1.664 pacientes a lo largo de una media de 4 años y se registraron 79 diferentes tipos de comorbilidades. Existieron 12 comorbilidades que tenían un peso específico y un gran impacto sobre la mortalidad del paciente. Con este estudio se reafirman la frecuencia de la comorbilidad en pacientes con EPOC y se hace hincapié en la asociación de 12 entidades con un aumento del riesgo de mortalidad como ya se presentó en el estudio de Divo( 9). Concluyendo que el índice COTE, que incluye estas comorbilidades complementa al BODE sumándole valor de predicción, y es eficaz para evaluar riesgo de mortalidad en pacientes con EPOC, tanto en el ámbito clínico como de investigación. 7.BIBLIOGRAFÍA 1- García- Aymerich J, Gómez FP, Anto JM. Phenotypic characterization and course of chronic obstructive pulmonary disease in the PAC-COPD Study : designs and methods. Arch Bronconeumol 2009; 45( 1) :4-11 2- Miratvilles M, Calle M, Soler- Cataluña JJ. Clinical phenotypes of COPD. Identification definition and implicatios for guidelines. Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98 3- Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors , 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367 (9524) : 1747-57 4- Murray O, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world : Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349 (9061) : 1269-76 5- Soriano JB,Izquierdo Alonso JL. Chronic Obstructive pulmonary disease in life and death. Arch Bronconeumol 2006; 42(9) : 421-2 6- Menezes Amb, Perez-Padilla R, Jardim JRB, et al, for the PLATINO Team. Chronic obstructive pulmonary disease in five latin American cities ( the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366: 1875-81 7- Buist AS, McBurnie MA ,Vollmer WM, et al; on behalf of the BOLD collaborative research group international variation in the prevalence of COPD ( the BOLD study): a population based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-50. 8- Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. 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