Comparación de tratamientos del cáncer de laringe localmente avanzado en el hospital clínico universitario lozano blesaprotocolo de conservación de órgano versus cirugía

Résumé

El cáncer de laringe es una de las neoplasias de cabeza y cuello más frecuentes (30-40%), y es el segundo tumor maligno del aparato respiratorio después del cáncer de pulmón (Ferlay et al. 2013). Ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres (Ferlay et al. 2013; Galceran et al. 2017; Steuer et al. 2017) entre los 50 y 70 años. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas, y aproximadamente entre el 40 y 60% de los pacientes son diagnosticados en un estadío III o IV (Karatzanis et al. 2014, Ryu et al. 2016). La mayoría de los casos del cáncer de laringe se encuentran asociados a un consumo de tabaco y alcohol. Debido a la función psicosocial distintiva de la laringe, para la fonación, la deglución y la respiración; la determinación de un manejo óptimo debe considerar tanto la funcionabilidad como la supervivencia, ya que, el tratamiento es complejo por la agresividad de la terapia y la comorbilidad médica. En el manejo del cáncer de laringe siempre se trata de conseguir los objetivos terapéuticos principales (el control locorregional y el aumento de la supervivencia) con la preservación de órgano; pero en los pacientes con estadío localmente avanzado (T3 y T4a) existen controversias acera de la modalidad de tratamiento a seguir, ya que la estrategia ideal aún no ha sido definida. Durante las últimas décadas, ha sucedido un cambio de los patrones de tratamiento entre la laringectomía total y la preservación de órgano (quimio-radioterapia) resultando en una baja de la supervivencia a 5 años (Groome et al. 2003, Hoffman et al. 2006) lo que ha llevado a tomar en cuenta la valoración de la calidad de vida de los pacientes como un parámetro significativo en para la decisión terapéutica a tomar (Ferriols et al. 1995). Por lo anterior, en este trabajo se realizó un estudio de los pacientes del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza diagnosticados de cáncer de laringe localmente avanzado, para determinar la supervivencia y evaluar el éxito de las diferentes modalidades de tratamiento (quirúrgico y no quirúrgico) en relación con la calidad de vida. Nuestra muestra fue de 123 pacientes diagnosticados durante enero del año 2000 hasta diciembre 2014 con un seguimiento hasta mayo 2015. Los datos clínico-patológicos y demográficos fueron obtenidos de la historia clínica hospitalaria, y de los que aceptaron participar en el estudio de la calidad de vida, completaron los cuestionarios de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 versión 3 y el H&N35 (Fayers et al. 1999) habiendo transcurrido un mínimo de 4 meses desde el final del tratamiento. La edad media fue de 61 años, con predominio en varones. El 92,7% eran fumadores y un 54,5% consumía alcohol. Así mismo, el 53,6% de los pacientes presentaban alguna enfermedad dentro de las estudiadas en nuestra muestra, siendo la hipertensión arterial y las patologías cardio-respiratorias las más frecuentes. Como manifestación clínica inicial se observó que la mayoría de los pacientes presentaron disfonía de tono. Como en la mayoría de otros estudios, el carcinoma escamoso fue el tipo histológico más frecuente con un grado de diferenciación moderado. La supraglotis fue la localización más frecuente en los estadíos III y IVa, y los tumores a este nivel fueron la causa más frecuente de traqueotomía previa al tratamiento antineoplásico. En cuanto al diagnóstico mediante pruebas de imagen, el PET-TC se utilizó en el caso de duda en la afectación a nivel de los linfonodos cervicales o en metástasis a distancia, como recomienda la National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2012), ya que esta prueba puede alterar el tratamiento en algunos casos (Arias et al. 2014, Cacicedo et al. 2015). En nuestro estudio se observó que el SUVMAX podría ayudar a estimar el grado de diferenciación celular del tumor primario, ya que ambas magnitudes son inversamente proporcionales. En cuanto al TNM, se encontró como la mayoría de los autores que el T3, el N0 (Bucley et al. 2000, Quer et al. 2001, Groome et al. 2002, López-Álvarez et al. 2011, Canis et al. 2013) y el estadío III (Esteban et al. 2005, Rodrigo et al. 2015) fueron los más observados. El tratamiento no quirúrgico fue la modalidad utilizada en la mayoría de los casos, sobre todo la quimioterapia de inducción que fue indicada en el 52,8% de los pacientes. Con esta terapia se obtuvo un alto porcentaje de respuesta completa (95,2%), especialmente en los tumores T3 (97,0%), en los cuales esta opción terapéutica fue la mejor. En nuestra muestra, se realizó vaciamiento cervical al 40,6% de los pacientes, como resultado del alto porcentaje de respuesta completa del protocolo de conservación de órgano. El porcentaje de recidiva en nuestra muestra fue del 35,7%, parecido al que reportan otros autores (Merino et al. 1994, Nguyen-Tan et al. 2001, Varghese et al. 2009), con una media de 30,1 meses. Este porcentaje se encontró dentro de lo esperable en nuestro contexto, sin identificarse factores pronósticos significativos, a excepción de los pacientes con traqueotomía previa que presentaron recidivas más tempranas. La cirugía fue el tratamiento de las recidivas con mayor éxito en comparación con la quimio-radioterapia concomitante o la cirugía combinada con quimio-radioterapia concomitante. Al momento de finalizar el estudio, en nuestra muestra se evidenció que el 71,5% de los pacientes se encontraban vivos y el 28,5% habían muerto. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue de un 70,5%, la global del 76,5% y la específica del 83,7%. Las variables asociadas de forma significativa con una menor supervivencia global fueron la hipertensión arterial, la cardiopatía y la traqueotomía previa a tratamiento. La supervivencia global a 10 años se vio afectada por la presencia de metástasis cervicales que la disminuyeron significativamente a un 76,2%. La supervivencia específica a los 10 años se vio afectada por la edad; siendo peor en los pacientes mayores de 65 años, lo que pudo deberse a la presencia de diferentes comorbilidades, como la hipertensión arterial, la cardiopatía, la diabetes mellitus tipo 2, la hepatopatía y la traqueotomía; además de ser este grupo de edad el menos propenso a recibir tratamiento con quimioterapia concomitante o de inducción. Por último, se observó que la calidad de vida después del tratamiento fue mejor en los pacientes entre 50 y 65 años de edad, probablemente por una mayor tolerancia al tratamiento, pero sobre todo para los pacientes que fueron tratados mediante cirugía en comparación de los pacientes tratados de manera no quirúrgica. BIBLIOGRAFIA Arias F, Chicata V, García-Velloso MJ, Asín G, Uzcanga M, Eito C, Quilez I, Viudez A, Saenz J, Hernández I, Caicedo C, Errasti M, Barrado M, García-Bragado F. Impact of initial FDG PET/TC in the management plan of patients with locally advanced head and neck cancer. Clin Trans Oncol. 2015;17(2):139-144. Buckley JG, MacLennan K. Cervical node metastases in laryngeal and hypopharyngeal cancer: A prospective analysis of prevalence and distribution. Head Neck. 2000;22(4):380-385. Cacicedo J, Fernández I, Del Hoy O, Dolado A, Gómez-Suarez J, Hortelano E, Sancho A, Pijoan JI, Álvarez J, Espinosa JM, Gaafar A, Bilbao P. 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