Aportación de la aplicación EDI (Enhanced Depth Imaging) al estudio del espesor coroideo mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral en la población normal y sus variaciones en diversas patologías vítreorretinianas

Resumen

MOTIVACIÓN DE LA TESIS: LA COROIDES ES UNO DE LOS TEJIDOS MÁS VASCULARIZADOS DEL CUERPO HUMANO, JUGANDO UN PAPEL IMPORTANTE EN LA NUTRICIÓN DE LA RETINA EXTERNA, REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA Y SECRECIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO (1), ASÍ COMO EN EL POSICIONAMIENTO DE LA RETINA. SU DESARROLLO PUEDE IR VINCULADO AL ESTADO VASCULAR GENERAL DEL ORGANISMO, DONDE DIVERSOS FACTORES FISIOLÓGICOS O PATOLÓGICOS PUEDEN INCIDIR DE ALGUNA MANERA SOBRE SU INTEGRIDAD Y ESPESOR. LA COROIDES PUEDE INVOLUCIONAR DE FORMA NATURAL COMO PARTE DE LA DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO GLOBAL EN EL CONTEXTO DE LAS VICISITUDES DE LA ENFERMEDAD DE PEQUEÑOS VASOS EN EL PROCESO NORMAL DEL ENVEJECIMIENTO, COMO PUEDE OCURRIR EN OTRAS PARTES DEL CUERPO, DONDE EXISTEN VARIACIONES ¿NORMALES¿ RESPECTO A OTRAS QUE PUEDEN DESENCADENAR ALGUNAS ENTIDADES PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS. LA LONGITUD AXIAL DEL GLOBO OCULAR, AL IGUAL QUE OTROS PARÁMETROS, RESULTA DECISIVA PARA LA ADECUADA INCIDENCIA DE LOS RAYOS DE LUZ SOBRE LA SUPERFICIE RETINIANA. ASÍ, SUS VARIACIONES DETERMINAN GRAN PARTE DE LOS ERRORES REFRACTIVOS ESFÉRICOS TALES COMO LA MIOPÍA Y LA HIPERMETROPÍA. EL OJO MIOPE ASOCIA UNA MAYOR LONGITUD AXIAL Y, COMO CONSECUENCIA, UN ADELGAZAMIENTO GENERALIZADO DE SUS CAPAS, INCLUYENDO UN ADELGAZAMIENTO DEL ESPESOR COROIDEO. POR EL CONTRARIO, EL OJO HIPERMÉTROPE SE ASOCIA EN GENERAL A UNA MENOR LONGITUD AXIAL DEL GLOBO OCULAR Y, POSIBLEMENTE, A ESPESORES DENTRO DE LOS LÍMITES DE LA NORMALIDAD O RELATIVAMENTE MAYORES QUE AQUELLOS OJOS EMÉTROPES DE LONGITUD AXIAL NORMAL. LA ALTERACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO COROIDEO PUEDE JUGAR UN PAPEL CLAVE EN EL MECANISMO DE ALGUNOS PROCESOS PATOLÓGICOS TALES COMO LA RETINOPATÍA DIABÉTICA, EL GLAUCOMA Y LA DMAE (2-4). LA RESISTENCIA AL FLUJO SANGUÍNEO COROIDEO DEPENDE DEL DIÁMETRO DE LOS VASOS, LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA Y LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA. POR ELLO, EL ESPESOR COROIDEO PUEDE ESTAR RELACIONADO CON EL FLUJO SANGUÍNEO DE LA COROIDES Y PUEDE SER UN INDICADOR IMPORTANTE DE LA INTEGRIDAD COROIDEA. POR ESTE MOTIVO ES IMPORTANTE SU ESTUDIO PARA CONOCER CON MAYOR DETALLE SU RELACIÓN CON LAS ESTRUCTURAS VECINAS. SIENDO UN TEJIDO EMINENTEMENTE VASCULAR DE HECHO ES LA ESTRUCTURA MÁS VASCULARIZADA DEL ORGANISMO, LA COROIDES PUEDE RESULTAR AFECTADA EN EL CONTEXTO DE UNA MICROANGIOPATÍA SISTÉMICA SECUNDARIA A PATOLOGÍAS COMO LA RETINOPATÍA DIABÉTICA. SIENDO LA DIABETES MELLITUS UNA PATOLOGÍA SISTÉMICA DE LARGA EVOLUCIÓN Y DE DIFERENTE ABORDAJE TERAPÉUTICO, CONVIENE EL ESTUDIO DE SU ESPESOR Y SU CORRELACIÓN CON LA AFECTACIÓN OCULAR. LA COROIDES TAMBIÉN ESTÁ INVOLUCRADA EN LA FISIOPATOLOGÍA DE MÚLTIPLES ENFERMEDADES OCULARES RELACIONADAS CON LA CIRCULACIÓN COROIDEA PROPIAMENTE DICHA, TALES COMO LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE), LA CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL (CSC), Y LA ISQUEMIA COROIDEA. LA NUTRICIÓN DE LAS CAPAS MÁS INTERNAS DE LA RETINA DEPENDE DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Y SUS RAMIFICACIONES. ADEMÁS EL CUERPO VÍTREO MEDIANTE LA INTERFASE VITREORRETINIANA, TAMBIÉN PARECE ESTAR IMPLICADO EN ESTA FUNCIÓN. RESULTA LÓGICO PENSAR QUE PATOLOGÍAS QUE ALTEREN LA ESTRUCTURA Y PERMEABILIDAD DE ESA INTERFASE PUEDEN, DE ALGÚN MODO, OBSTACULIZAR EL INTERCAMBIO DE BIOELEMENTOS O ALTERAR LA BARRERA HEMATORRETINIANA, PROVOCANDO VARIACIONES ESTRUCTURALES TANTO EN LA RETINA COMO EN SUS ESTRUCTURAS VECINAS. UNA TÉCNICA RELATIVAMENTE RECIENTE ES LA CONOCIDA EN INGLÉS COMO ¿ENHANCED DEPTH IMAGING¿ (EDI), QUE SIGNIFICA LITERALMENTE ¿IMAGEN DE PROFUNDIDAD MEJORADA¿. EL EDI NOS PERMITE OBTENER IN VIVO IMÁGENES DE CORTES SECCIONALES DE LA COROIDES (5). ESA CAPACIDAD DE VISUALIZAR LA COROIDES DE UNA FORMA FIABLE HACE DE ESTA TÉCNICA UNA ÁREA EMERGENTE DE ESTUDIO, PARTICULARMENTE EN PATOLOGÍAS OCULARES CONOCIDAS POR INVOLUCRAR LA COROIDES O DONDE LA COROIDES ESTÁ IMPLICADA EN SU FISIOPATOLOGÍA, ADEMÁS DEL ESTUDIO DEL ESTADO COROIDEO EN SUJETOS NORMALES. EL TEMA DE ESTUDIO OBJETO DE LA PRESENTE TESIS DOCTORAL ADQUIERE RELEVANCIA POR VARIOS MOTIVOS. EN PRIMER LUGAR, DESCRIBIR EL ESPESOR COROIDEO MEDIANTE TÉCNICAS NO INVASIVAS DE ÚLTIMA GENERACIÓN COMO ES EL CASO DEL PROTOCOLO EDI PERMITE CARACTERIZAR NUESTRA POBLACIÓN SEGÚN EDAD, SEXO Y ESTADO REFRACTIVO, ASÍ COMO COMPARARLO CON ESTUDIOS REALIZADOS EN OTROS PAÍSES, A FIN DE INTENTAR DETERMINAR POSIBLES FACTORES ÉTNICOS, RACIALES, SOCIOCULTURALES Y GEOGRÁFICOS QUE PUDIERAN EXPLICAR LAS DIFERENCIAS EN CASO DE QUE EXISTIESEN Y ASÍ CONTRIBUIR A CREAR UNA BASE NORMALIZADA DE DATOS DE ESPESOR COROIDEO. EN SEGUNDO LUGAR, EL ESTUDIO DEL ESPESOR COROIDEO MEDIANTE EL PROTOCOLO EDI EN CIERTAS PATOLOGÍAS SISTÉMICAS COMO LA DIABETES MELLITUS NOS PERMITE ENTENDER MEJOR LA REPERCUSIÓN DE LOS MECANISMOS SISTÉMICOS SOBRE LA INTEGRIDAD ANATOMOFUNCIONAL DE COROIDES, CORRELACIONARLA CON EL TIPO DE DIABETES, TRATAMIENTO APLICADO, TIEMPO DE EVOLUCIÓN ASÍ COMO VARIABLES SISTÉMICAS COMO LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA, A FIN DE ENTENDER MEJOR LAS REPERCUSIONES DE DICHAS VARIABLES EN SU ESPESOR Y PRONOSTICAR LA APARICIÓN DE COMPLICACIONES EN EL FUTURO. EN TERCER LUGAR, EL ESTUDIO DEL ESPESOR COROIDEO MEDIANTE EL PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN EDI PERMITE ESTABLECER POSIBLES RELACIONES ENTRE EL ESPESOR COROIDEO Y MACULOPATÍAS DEGENERATIVAS ASOCIADAS A LA EDAD, A FIN DE ENTENDER SU FISIOPATOLOGÍA Y MEJORAR EL ESTADIAJE Y PRONÓSTICO DE LAS MISMAS. FINALMENTE, EL ESTUDIO DEL ESPESOR COROIDEO MEDIANTE EL PROTOCOLO EDI PERMITE ANALIZAR LA COROIDES Y SU POSIBLE AFECTACIÓN POR ALTERACIONES DE LA INTERFASE VITREORRETINIANA Y SU OBSTACULIZACIÓN POR MEMBRANAS ANÓMALAS FORMADAS DE NOVO, COMO ES EL CASO DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA. HASTA AHORA NO HA HABIDO BUENAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA COROIDES. ESTA ESTRUCTURA ANATÓMICA SE VEÍA EN LA ANGIOGRAFÍA CON VERDE INDOCIANINA, PERO NO ÉRAMOS CAPACES DE MEDIRLA. EL EDI HA SUPUESTO UN IMPORTANTE AVANCE EN ESTE SENTIDO Y, ES DE SUPONER, QUE LAS IMÁGENES MEJORARÁN SUSTANCIALMENTE CON LOS NUEVOS MODELOS SWEPT SOURCE OCT. HIPOTESIS DE TRABAJO: HIPÓTESIS NULA (H0): EL ESPESOR COROIDEO NO SE MODIFICA CON LA EDAD, SEXO, ESTADO REFRACTIVO, NI DETERMINADAS PATOLOGÍAS CORIORRETINIANAS. HIPÓTESIS ALTERNATIVA (H1): EL ESPESOR COROIDEO MUESTRA DIFERENCIAS EN RELACIÓN A LA EDAD, SEXO, ESTADO REFRACTIVO, Y DETERMINADAS PATOLOGÍAS CORIORRETINIANAS. - HIPÓTESIS OPERATIVA 1: EN LA POBLACIÓN NORMAL DE NUESTRO MEDIO EL ESPESOR DE LA COROIDES PRESENTA VARIACIONES SEGÚN LA EDAD, LONGITUD AXIAL Y ESTADO REFRACTIVO. - HIPÓTESIS OPERATIVA 2: EN ALGUNAS PATOLOGÍAS CORIORRETINIANAS TALES COMO EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO, MEMBRANA EPIRRETINIANA, Y DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD EN SUS FORMAS EXUDATIVA Y SECA, EL ESPESOR COROIDEO PRESENTA CAMBIOS RESPECTO A LOS CONTROLES SANOS. OBJETIVOS: 1. DETERMINAR, MEDIANTE LA APLICACIÓN EDI DEL TOMÓGRAFO DE COHERENCIA ÓPTICA DE DOMINIO ESPECTRAL, LOS VALORES DEL ESPESOR COROIDEO DE LA POBLACIÓN SANA EN NUESTRO MEDIO. 2. VALORAR LA POSIBLE INFLUENCIA QUE SOBRE DICHO ESPESOR COROIDEO PUEDEN TENER EL SEXO, LA EDAD, Y EL ESTADO REFRACTIVO DEL INDIVIDUO. 3. DETERMINAR SI EL ESPESOR COROIDEO PRESENTA ALGUNA MODIFICACIÓN EN PRESENCIA DE DETERMINADAS PATOLOGÍAS CORIORRETINIANAS, TALES COMO LAS MEMBRANAS EPIRRETINIANAS, EL EDEMA MACULAR DIABÉTICO, O LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD, TANTO EN SU FORMA HÚMEDA COMO SECA. 4. DETERMINAR, EN LOS PACIENTES CON EDEMA MACULAR DIABÉTICO, SI EL ESPESOR MACULAR, NIVELES DE HEMOGLOBINA GLICADA, TIEMPO DE EVOLUCIÓN, TIPO DE TRATAMIENTO Y TIPO DE EDEMA MACULAR INFLUYEN EN LAS CIFRAS DE ESPESOR COROIDEO. DESARROLLO TEÓRICO: SE TRATA DE UN ESTUDIO TRANSVERSAL, DESCRIPTIVO Y OBSERVACIONAL, EN EL QUE LOS INDIVIDUOS FUERON SELECCIONADOS DE FORMA ALEATORIA Y SOMETIDOS A UNA EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA NO INVASIVA, LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) DE DOMINIO ESPECTRAL, PARA MEDIR LOS ESPESORES RETINIANO Y COROIDEO DE UN GRUPO DE SUJETOS NORMALES Y OTRO AFECTO DE DETERMINADAS PATOLOGÍAS CORIORRETINIANAS. EL ESTUDIO, QUE SE REALIZÓ EN EL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO ¿LOZANO BLESA¿ DE ZARAGOZA, ESPAÑA, SE LLEVÓ A CABO DE ACUERDO CON LOS PRINCIPIOS DE LA DECLARACIÓN DE HELSINKI. ADEMÁS, SE SOLICITARÁ EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (ANEXO 10.1) DE CADA PACIENTE ANTES DE SU INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO. LA MUESTRA ESTUVO FORMADA POR SUJETOS NORMALES, CON BUENA AGUDEZA VISUAL Y EN LOS QUE SE HAYA DESCARTADO LA EXISTENCIA DE CUALQUIER PATOLOGÍA SISTÉMICA U OFTALMOLÓGICA, QUE FUERON EMPLEADOS COMO GRUPO CONTROL. SUS EDADES ESTUVIERON COMPRENDIDAS ENTRE 18 Y 90 AÑOS Y FUERON DISTRIBUIDOS EQUITATIVAMENTE EN RANGOS ETARIOS DE 10 AÑOS. ADEMÁS, SE ESTUDIARON PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE MEMBRANA EPIRRETINIANA NO INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE, PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE) DE TIPO EXUDATIVO RECIÉN DIAGNOSTICADA Y NO SOMETIDOS A TRATAMIENTO ALGUNO, PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DMAE DE TIPO SECO, Y PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO ANTES DE RECIBIR CUALQUIER TRATAMIENTO. PARA TODOS LOS SUJETOS DE LA MUESTRA, LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN FUERON: ¿ EL GRUPO CONTROL ESTUVO CONSTITUIDO POR VOLUNTARIOS TRABAJADORES DEL CENTRO HOSPITALARIO O FAMILIARES DE LOS MISMOS, SIN PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS O SISTÉMICAS QUE PUDIERAN AFECTAR DE MODO DIRECTO O INDIRECTO A LA ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL SISTEMA VISUAL, CON UN EQUIVALENTE ESFÉRICO DE HASTA -6 DIOPTRÍAS CON ASTIGMATISMO TOTAL INFERIOR A 1 D. ¿ PACIENTES DEL ÁREA SANITARIA III DE LA PROVINCIA DE ZARAGOZA, DIAGNOSTICADOS DE MEMBRANA EPIRRETINIANA Y NO SOMETIDOS A NINGÚN TIPO DE TRATAMIENTO. ¿ PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD DE TIPO EXUDATIVO QUE NO HA SIDO TRATADA ANTES DEL ESTUDIO. ¿ PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD DE TIPO SECO. ¿ PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO NO TRATADO PREVIAMENTE. ¿ FIRMA Y FECHA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DESPUÉS DE UNA EXPLICACIÓN SOBRE LA NATURALEZA DEL ESTUDIO (ANEXO 10.1) ¿ ENTREGA DE UN TRÍPTICO EXPLICATIVO SOBRE LOS REQUERIMIENTOS DEL ESTUDIO. 6.4- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 6.4.1- PARA EL GRUPO CONTROL ¿ DEL GRUPO CONTROL SE EXCLUYERON AQUELLOS INDIVIDUOS DIAGNOSTICADOS DE PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS CRÓNICAS E INFLAMATORIAS TALES COMO: GLAUCOMA, UVEÍTIS, RETINOPATÍA DIABÉTICA, DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE), NEURITIS ÓPTICA (NO) O CON UN EQUIVALENTE ESFÉRICO < DE - 6 DIOPTRÍAS. ¿ PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS CON REPERCUSIONES EN EL SISTEMA VISUAL COMO LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES Y ARRITMIAS. 6.4.2- PARA TODOS LOS GRUPOS ¿ PACIENTES CON ENFERMEDAD CRÓNICA O TERMINAL. ¿ PACIENTES CON CUALQUIER TIPO DE ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA. ¿ PACIENTES CON PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA CRÓNICA E INFLAMATORIA COMO: GLAUCOMA, UVEÍTIS, NEURITIS ÓPTICA, PATOLOGÍAS RETINOCOROIDEAS, PATOLOGÍAS TUMORALES, PARA LOS DISTINTOS GRUPOS PATOLÓGICOS ESTUDIADOS. ¿ PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS OFTALMOLÓGICAS. ¿ PACIENTES SOMETIDOS A INYECCIONES INTRAVÍTREAS DE CORTICOESTEROIDES Y/O TERAPIA ANTI VEGF. ¿ PACIENTES QUE HAYAN SIDO SOMETIDOS PREVIAMENTE A TERAPIA FOTODINÁMICA, TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR Y FOTOCOAGULACIÓN CON LASER. ¿ PACIENTES POCO COLABORADORES O CON CUALQUIER TIPO DE OPACIDAD DE MEDIOS EN LOS QUE LA CALIDAD DE SEÑAL DURANTE EL ESCANEO SE SITÚE POR DEBAJO 20 DB. ¿ PACIENTES EN LOS QUE NO SEA IMPOSIBLE VISUALIZAR CON CLARIDAD LA INTERFASE ESCLERO-COROIDEA. ¿ PACIENTES QUE NO HAYAN OTORGADO SU CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO. EL ESTUDIO CLÍNICO DE LOS PACIENTES SE REALIZÓ EN LAS CONSULTAS DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO ¿LOZANO BLESA¿ DE ZARAGOZA, ESPAÑA, SIGUIENDO EL SIGUIENTE PROTOCOLO (ANEXO 10.2) QUE INCLUYÓ LA OBTENCIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Y EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA COMPLETA LLEVANDO A CABO ESTUDIO MEDIANTE OCT EMPLEANDO LA APLICACIÓN EDI PARA LA VISUALIZACIÓN Y MEDICIÓN DEL ESPESOR COROIDEO. CONCLUSIONES: 1. EN ADULTOS SANOS, LOS VALORES MEDIOS DE ESPESOR COROIDEO EN NUESTRO MEDIO SON 274,4±113,8 264,1±113,5 Y 272,0± 108,3 µM EN LOS SECTORES SUBFOVEAL, NASAL Y TEMPORAL, RESPECTIVAMENTE. 2. EN DICHOS SUJETOS SANOS HEMOS OBSERVADO UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DEL ESPESOR COROIDEO EN RELACIÓN CON LA EDAD Y LA LONGITUD AXIAL. ESTO ES, A MAYOR EDAD DEL PACIENTE O LONGITUD DEL GLOBO OCULAR, MENOR ESPESOR COROIDEO. POR EL CONTRARIO, EL SEXO Y ESTADO REFRACTIVO NO INFLUYEN SOBRE DICHO ESPESOR. 3. EN PRESENCIA DE MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR, EL ESPESOR COROIDEO NO SUFRE CAMBIOS ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVOS. 4. EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD, TANTO SECA COMO HÚMEDA, LA COROIDES SUFRE UN ADELGAZAMIENTO ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO RESPECTO AL GRUPO CONTROL. 5. EL ESPESOR COROIDEO NO DIFIRIÓ SIGNIFICATIVAMENTE ENTRE AMBOS TIPOS DE DEGENERACIÓN MACULAR. 6. EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO, LA COROIDES SUFRE UN ADELGAZAMIENTO ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO RESPECTO AL GRUPO CONTROL. DICHO ESPESOR COROIDEO NO SE CORRELACIONA CON EL ESPESOR RETINIANO. 7. EL ESPESOR COROIDEO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO NO GUARDA RELACIÓN CON LOS NIVELES SANGUÍNEOS DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA, NI CON EL TIPO DE EDEMA MACULAR (QUÍSTICO O DIFUSO). 8. EL ESPESOR COROIDEO SUBFOVEAL DE PACIENTES CON EDEMA MACULAR DIABÉTICO PRESENTA UNA CORRELACIÓN LINEAL NEGATIVA CON EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. 9. 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