Valoración mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral del papel de la tracción vítreo-vascular en la etiopatogenia de las oclusiones venosas retinianas

Resumen

- JUSTIFICACIÓN: Varias razones hay detrás de la elección de este tema para la realización de la tesis doctoral. Entre ellas destacan la elevada incidencia y prevalencia de las oclusiones venosas retinianas, la importante repercusión en la función visual que suele conllevar, las incógnitas todavía no resueltas sobre su etiopatogenia y la falta de un tratamiento efectivo en muchos de los casos. Es conocido que la obstrucción de rama venosa retiniana es la segunda causa de retinopatía vascular por detrás tan solo de la retinopatía diabética. Varios estudios poblacionales sitúan su prevalencia entre 0,6% y 1,6%. También se sabe que la incidencia y prevalencia de esta patología aumenta con la edad, presentándose más del 50% en personas mayores de 65 años. Si se mantiene el actual ritmo de envejecimiento poblacional y sigue aumentando la esperanza de vida, es razonable pensar que su incidencia y prevalencia irán también en aumento. Varias enfermedades sistémicas se han descrito como factores de riesgo o asociadas a las oclusiones de rama venosa retiniana. Asimismo, también se han relacionado con diversas condiciones oculares, pero pocas veces se ha podido establecer una relación causa-efecto. A pesar de recibir tratamiento, en la mayoría de los pacientes se produce algún grado de deterioro en la agudeza visual final del ojo afecto. Algunas modalidades terapeúticas intentan restablecer el flujo venoso, si bien se han abandonado por su agresividad y pobres resultados. En la mayoría de los casos los tratamientos van dirigidos a las secuelas, sobretodo de la isquemia, neovascularización retiniana y edema macular. El que muchos pacientes sufran un deterioro en su función visual y que no exista para ello un tratamiento efectivo indica que aún hay mucho que no sabemos sobre esta entidad y, por lo tanto, queda mucho por investigar sobre ella. La idea de vincular las oclusiones de rama venosa retiniana con la tracción vítreo-vascular a nivel del cruce arteriovenoso afecto surgió por un caso estudiado en nuestro servicio por el doctor F.J. Ascaso en el año 2011. El caso correspondía a una mujer de 25 años que consultó por miodesopsias en su ojo izquierdo. La agudeza visual era 20/20, pero en el fondo de ojo se evidenció tortuosidad y congestión en la rama venosa temporal superior unido a hemorragias intraretinianas siguiendo la trayectoria del vaso afecto. Se diagnosticó de pretrombosis a ese nivel. Se realizó una angiografía fluoresceínica localizándose de forma precisa el nivel de la preoclusión. Tras ello, se realizó estudió mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral dirigido al lugar exacto de la preoclusión, evidenciándose una tracción de la hialoides posterior sobre el paquete vascular a ese mismo nivel y un cambio en la orientación de la vena traccionada. Un mes más tarde, en el fondo de ojo habían desaparecido espontáneamente tanto las hemorragias retinianas como la tortuosidad y congestión vascular. Al volver a realizar la OCT sobre el lugar de la preoclusión inicial, la tracción vítreo-vascular había desaparecido, sugiriendo que dicha tracción pudo ejercer un papel en la génesis de la preoclusión, ya que al incurvarse el vaso venoso como consecuencia de la tracción vítrea, podría alterarse el flujo sanguíneo a nivel del mismo y favorecerse la formación del trombo. Este caso hizo sospechar que pudiera existir una relación entre las oclusiones de rama venosa retiniana y la tracción vítreo-vascular a nivel del punto de oclusión. Revisando la bibliografía, encontramos una serie de tres casos descritos por Johnson en 2006 en los que se asociaba la oclusión de rama venosa retiniana con la tracción vítreo-vascular a nivel de la oclusión. Otro acontecimiento que apoyaría nuestra teoría es la relación existente entre oclusiones de rama venosa retiniana y desgarros retinianos. Varios trabajos han publicado la asociación entre estas dos entidades, localizándose en la mayoría de los casos el desgarro en la misma distribución que el vaso afectado, y sugiriendo que la tracción vítreo-vascular puede ser la causante tanto del desgarro como de la oclusión venosa. Con nuestro trabajo pretendemos comprobar si existe realmente una asociación entre las oclusiones venosas retinianas y la tracción vítreo-vascular a nivel de la oclusión. Para ello, estudiamos mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral la relación de la retina con el vítreo a nivel del punto de obstrucción en todos los pacientes incluidos. Según el estado de la interfase vítreo-retiniana a ese nivel, la clasificamos como adhesión, verdadera tracción o ausencia de ambas. De confirmarse que la tracción vítreo-vascular a nivel de la obstrucción es más prevalente que en el mismo segmento vascular del ojo contralateral, y que dicha diferencia es estadísticamente significativa, la tracción vítrea a nivel vascular podría considerarse un nuevo factor de riesgo para el desarrollo de las oclusiones vasculares retinianas. Un screening poblacional del estado de la hialoides posterior mediante OCT en mayores de 60 años con factores de riesgo asociados no estaría justificado por su escaso coste-beneficio. Sin embargo, pacientes con antecedente de oclusión venosa retiniana en un ojo serían candidatos para la realización de una OCT de dominio espectral en su ojo contralateral para determinar el estado de su hialoides posterior. En caso de evidenciarse tracciones vítreas, o también adhesiones vítreas, se podría indicar la realización de una vitrectomía posterior pars plana o una vitreolisis enzimática para liberar la retina de las tracciones/adhesiones vítreas y disminuir el riesgo de padecer una nueva oclusión venosa en el ojo contralateral. Una de las conclusiones del Branch Retinal Vein Occlusion Study fue que, una vez diagnosticada una oclusión venosa retiniana unilateral, existe un riesgo del 10% de presentar cualquier tipo de oclusión venosa en el ojo adelfo durante los tres años posteriores a la oclusión inicial. En pacientes con pretrombosis retiniana, al existir riesgo de evolucionar hacia una verdadera trombosis, estaría indicada la realización de una OCT a nivel de la preoclusión para descartar tracción/adhesión vítreo-retiniana y, en caso de evidenciarla, se podría practicar de forma profiláctica una vitrectomía posterior o, al menos, una vitreolisis enzimática para liberar estas uniones y disminuir el riesgo de evolución hacia una verdadera trombosis. - CONTRASTE DE HIPÓTESIS: Se realiza un contraste de hipótesis donde se intenta rechazar la hipótesis nula. ¿ HIPÓTESIS NULA (H0): ¿No existe asociación entre la OVR y la tracción vítreo-vascular¿. i. Hipótesis operativa 1: ¿No existe asociación entre la ORVR y la tracción vítreo-vascular a nivel del punto de oclusión¿. ii. Hipótesis operativa 2:¿ No existe asociación entre la OVCR y la tracción vítreo-vascular a nivel de papila óptica¿. ¿ HIPÓTESIS ALTERNATIVA (H1): ¿Existe asociación entre la OVR y la tracción vítreo-vascular¿. i. Hipótesis operativa 1: ¿Existe asociación entre la ORVR y la tracción vítreo-vascular a nivel del punto de oclusión¿. ii. Hipótesis operativa 2: ¿ Existe asociación entre la OVCR y la tracción vítreo-vascular a nivel de papila óptica¿. - OBJETIVOS: ¿ OBJETIVO NÚMERO 1: ¿Valorar mediante SD-OCT el estado de la hialoides posterior sobre el cruce arteriovenoso afecto, o sobre la papila óptica afecta, según se trate de ORVR o OVCR¿. ¿ OBJETIVO NÚMERO 2: ¿ Valorar mediante SD-OCT el estado de la hialoides posterior sobre un cruce arteriovenoso similar al afecto en el ojo contralateral en las ORVR, o sobre la papila óptica contralateral en las OVCR. En ambos casos el ojo adelfo nos servirá como control¿. ¿ OBJETIVO NÚMERO 3: ¿Determinar la posible existencia de una asociación entre la tracción vítreo-retiniana y la oclusión venosa retiniana, tanto en las ORVR como en las OVCR¿. ¿ OBJETIVO NÚMERO 4: ¿Evidenciar otras asociaciones secundarias entre diversas condiciones sistémicas estudiadas en nuestro grupo de pacientes con la oclusión venosa retiniana¿. - MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, analítico y observacional, no aleatorizado, comparativo y autocontrolado de casos (ojos con diagnóstico clínico de ORVR u OVCR) y controles (ojo contralateral) en el que se pretendía analizar si existía una relación entre la presencia de una OVR y la posible tracción vítrea a nivel del cruce arteriovenoso responsable de la oclusión en casos de ORVR, o a nivel del paquete vascular del disco óptico en las OVCR. 65 pacientes con oclusión venosa retiniana fueron incluidos en el estudio. De ellos, 52 fueron ORVR y 13 fueron OVCR. Como control se utilizó el ojo contralateral de los mismos pacientes, el cual no presentaba oclusión venosa. Criterios de inclusión: i) Pacientes con diagnóstico clínico de obstrucción venosa retiniana, ya sea de rama o central. ii) Acceder libre y desinteresadamente a participar en el estudio. iii) Firma y fecha del consentimiento informado elaborado a propósito de este estudio. Criterios de exclusión: i) Sujetos en los cuales han pasado más de 30 días naturales entre el diagnóstico de la oclusión y la realización del estudio. ii) Sujetos en los cuales no ha podido utilizarse el ojo adelfo como control. iii) Pacientes con diagnóstico de oclusión venosa retiniana en los cuales no se ha podido identificar el lugar preciso de la oclusión. iv) Pacientes previamente vitrectomizados o tratados con algún tipo de tratamiento intravítreo. v) Pacientes afectos de cualquier tipo de retinopatía (diabética, DMAE, etc.). vi) Pacientes poco colaboradores o con opacidades de medios que no permitan obtener una calidad mínima en la señal de la OCT de 15 dB. Protocolo de estudio: - Historia clínica: i) Sujetos en los cuales han pasado más de 30 días naturales entre el diagnóstico de la oclusión y la realización del estudio. ii) Sujetos en los cuales no ha podido utilizarse el ojo adelfo como control. iii) Pacientes con diagnóstico de oclusión venosa retiniana en los cuales no se ha podido identificar el lugar preciso de la oclusión. iv) Pacientes previamente vitrectomizados o tratados con algún tipo de tratamiento intravítreo. v) Pacientes afectos de cualquier tipo de retinopatía (diabética, DMAE, etc.). vi) Pacientes poco colaboradores o con opacidades de medios que no permitan obtener una calidad mínima en la señal de la OCT de 15 dB. - Exploración oftalmológica: i) Agudeza visual con la mejor corrección óptica (AVMC): Determinada con la escala decimal. ii) Presión intraocular (PIO), medida mediante tonometría de aplanación de Goldmann y expresada en mm de Hg. iii) Biomicroscopía del segmento anterior con lámpara de hendidura, describiendo en todos: iv) Biomicroscopía del segmento posterior, con la que detectamos el lugar exacto de la oclusión en la mayoría de los pacientes. v) Oftalmoscopia indirecta: detallamos en todos los pacientes (1) Papila óptica: describiendo su delimitación, excavación y coloración (2) Mácula: describiendo su color y morfología (3) Arcadas vasculares: presencia de estrechamientos y cruces arteriovenosos patológicos (4) Retina: informando sobre la presencia de exudados, hemorragias u otras lesiones vi) Retinografía (30º y 45º): para objetivar de forma gráfica el lugar de la obstrucción. vii) Autofluorescencia: esta prueba se realizó con el angiógrafo HRA de Heidelberg en aquellos casos en los que se dudaba del origen exacto de la obstrucción tras realizar la biomicroscopía del segmento posterior y la retinografía. i) Tomografía de coherencia óptica (OCT) de dominio espectral: El tomógrafo usado fue el Spectralis SD-OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). Utilizamos dos protocolos de estudio: ¿Fast macular¿ y ¿Detail¿. ¿ Fast macular: se utilizó para valorar la morfología macular y objetivar la presencia o no de edema macular. Recogimos el espesor foveal en ¿m en ambos ojos. ¿ Detail: Este protocolo de estudio presenta una mayor resolución que el anterior. En los pacientes afectos de ORVR se dirigió tanto al cruce arteriovenoso origen de la obstrucción como a un cruce arteriovenoso similar en el ojo adelfo. Este último se eligió tras la realización de una retinografía del ojo contralateral, y se escogió un cruce en el cual la arteria cruzaba por encima de la vena y situado lo más próximo posible a la situación del cruce arteriovenoso afecto del ojo que presentaba la oclusión. En aquellos pacientes con OVCR el examen ¿detail¿ de la OCT se dirigió a la papila del ojo afecto y a la del ojo contralateral. Según las imágenes tomadas mediante este protocolo de estudio, dividimos a los pacientes en tres grupos: ¿ Adhesión: la hialoides posterior se aprecia adherida a la retina a nivel de la oclusión, disponiéndose de forma paralela a la retina o nervio óptico sin alterar su estructura. ¿ Tracción: tomamos como definición la que realizaron Martínez y Ophir en 2010,144 en la que también usaban una OCT de dominio espectral para el estudio de sus pacientes. La definieron como adherencia de la hialoides posterior a la retina o nervio óptico asociada a: - Elevación tisular o engrosamiento y deformidad en el punto de tracción. Ej: la forma de la retina interna cambiaba su ángulo en el sitio exacto de la tracción, siendo en ese punto la retina más gruesa que el tejido retiniano adyacente. - La hialoides posterior cambia su angulación en el sitio de unión a la retina. ¿ Ausencia de adherencia o tracción entre la hialoides posterior y la retina a nivel del cruce AV. Para clasificar a los pacientes en estos tres grupos, cada imagen fue analizada por dos investigadores independientes por separado. En los casos en los que hubo discrepancias prevaleció la opinión del oftalmólogo más experimentado. - Análisis estadístico: Todos los resultados se expresan como media ± la desviación típica de la media. Para estudiar la significatividad de las diferencias entre las medias obtenidas, se aplicaron diversos tests estadísticos, tales como el Análisis de la Varianza (ANOVA) y el de la H de Kruskal-Wallis. Posteriormente, para la comparación de las muestras dos a dos, se aplicaron los tests de t de Student y U de Mann Whitney. La utilización de unos u otros se hizo según las muestras fueran o no paramétricas, dato obtenido mediante los test de ajuste a una distribución normal de Kolmogorov-Smirnov. El nivel de significación aceptado en todo el cálculo estadístico fue del 95% (p<0,05). Para estos estudios estadísticos se utilizó el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 19 para Windows. - RESULTADOS: Nos interesa analizar la presencia de adhesión o de tracción vítreo-vascular en el cruce arteriovenoso correspondiente al ojo de la oclusión venosa y al cruce AV correspondiente al ojo contralateral, el cual actuará como control. -En el grupo de pacientes afectos de una oclusión de rama venosa retiniana (ORVR) En el análisis de la adhesión y la tracción vítreo-vascular en el grupo de pacientes afectos de una ORVR se obtienen los siguientes resultados (Tabla 15): Tabla 15. ORVR, oclusión rama venosa retiniana; HP, hialoides posterior. Al comparar los perfiles se comprueba que hay cierta diferencia entre pacientes con adherencia sobre cruce afecto y sobre cruce contralateral. En los casos se evidencia una presencia de adhesión en el 42,3% y de tracción en el 28,8%, mientras que en los controles los porcentajes son del 36,5 y 5,8% respectivamente. Realizada la prueba de McNemar para comprobar la homogeneidad en las distribuciones de la adherencia en ambos tipos de cruces (ojo afecto y ojo adelfo), se ha obtenido una significación del estadístico (p-valor) de 0'001; por lo que se llega a la conclusión de que hay diferencias significativas en la presencia de adherencia y de tracción en los pacientes con ORVR entre ambos tipos de cruces. En el análisis de la presencia de adherencia de los pacientes de este grupo, en cada uno de los cruces AV, se obtienen los siguientes resultados (Tabla 16): Tabla 16. ORVR, oclusión rama venosa retiniana; HP, hialoides posterior. En la comparación de los perfiles se comprueba la existencia de una ligera diferencia entre pacientes con adherencia sobre el cruce afecto y sobre el cruce control. En los casos (42¿3%) hay un 5¿8% más de pacientes con presencia de adherencia vítreo-retiniana que en los controles (36¿5%). Lo representamos en el histograma inferior (Figura 24). Realizada la prueba de McNemar para comprobar la homogeneidad en las distribuciones de la adherencia en ambos cruces, se ha obtenido una significación del estadístico (p-valor) de 0'549; por lo que se llega a la conclusión de que no hay diferencias significativas en la presencia de adhesión vítreo-retiniana en los cruces arteriovenosos afectos respecto a los correspondientes a los ojos contralaterales. Figura 24. En el análisis de la presencia de tracción vítreo-vascular sobre los cruces arteriovenosos afectos respecto a los controles (cruces AV correspondientes a los ojos adelfos), se obtienen los siguientes resultados (Tabla 17): Tabla 17. En la comparación de los perfiles se constatan amplias diferencias entre casos y controles con respecto a la presencia de tracción vítreo-vascular. Así, en el cruce AV afecto de una ORVR 15 de los 52 ojos estudiados mostraban tracción de la hialoides posterior a nivel del cruce AV origen de la oclusión; esto es, el porcentaje de pacientes que muestran una tracción vítreo-vascular a nivel del cruce AV afecto es del 28¿8%. Por contra, en el correspondiente cruce AV del ojo contralateral al de la oclusión tan sólo tres de los 52 ojos analizados mostraban tracción; osea solo un 5¿8% de los ojos adelfos presentaban tracción. La diferencia es por lo tanto del 23¿0%, esta diferencia la vemos representada en el histograma inferior. Realizada la prueba de McNemar para comprobar la homogeneidad en las distribuciones de la tracción en ambos cruces, se ha obtenido una significación del estadístico (p-valor) menor de 0'001; por lo que se llega a la conclusión de que la presencia de tracción vítreo-vascular a nivel del cruce AV es significativamente mayor en los casos (ojos afectos de ORVR) respecto a los controles (ojos adelfos). - En el grupo de pacientes afectos de oclusión de la vena central de la retina (OVCR) En la comparación de los perfiles se comprueba que, mientras que en seis de los 13 ojos estudiados (46,2%) la hialoides posterior mostraba una adherencia a la papila óptica, dicha adherencia vítreo-papilar se apreciaba en ocho de los 13 ojos adelfos que no habían sufrido OVCR (61,5%). Por lo tanto, hay una diferencia del 15¿3% entre pacientes con adherencia sobre la papila afecta y sobre la papila del ojo contralateral, siendo mayor el porcentaje de adherencia en esta última. Realizada la prueba de McNemar para comprobar la homogeneidad en las distribuciones de la adherencia en ambos cruces, se ha obtenido una significación del estadístico (p-valor) de 0'687; por lo que se llega a la conclusión de que la diferencia del porcentaje entre ambos cruces no es lo suficientemente grande como para considerarla estadísticamente significativa (en parte debido al pequeño tamaño muestral; n = 13). En tres de los 13 pacientes afectos de OVCR se constató una tracción vítreo-papilar. Asimismo, la tracción vítreo-papilar se observó en dos de los 13 ojos contralaterales estudiados. En la comparación de los perfiles se comprueba que hay una diferencia del porcentaje de tracción entre ambos grupos de ojos del 7¿7%. Mientras que en el cruce afecto el porcentaje de pacientes con tracción es del 23¿1%, en el cruce contralateral es del 15¿4%. Realizada la prueba de McNemar para comprobar la homogeneidad en las distribuciones de la tracción en ambas papilas, se ha obtenido una significación del estadístico (p-valor) de 1'000; por lo que se llega a la conclusión de que no hay diferencias significativas en la presencia de tracción vítreo-papilar en los pacientes con OVCR en ambos discos ópticos (afecto y contralateral). - CONCLUSIONES: PRIMERA. Los pacientes afectos de una oclusión de rama venosa retiniana muestran una mayor prevalencia de tracción vítreo-vascular a nivel del cruce arteriovenoso afecto que en el cruce control del ojo contralateral. SEGUNDA. Los pacientes afectos de oclusión de vena central de la retina no muestran una mayor prevalencia de tracción vítreo-vascular a nivel papilar que en el ojo adelfo tomado como control. TERCERA. No se observa relación entre la adhesión vítreo-vascular y la oclusión venosa, ya sea central o de rama. CUARTA. La pacientes afectos de ORVR que muestran adhesión o tracción vítreo-vascular a nivel del cruce arteriovenoso afecto son más jóvenes que los que no presentan ni adherencia ni tracción. Ello sugiere que a menor edad de presentación de la ORVR, mayor es la probabilidad de que la causa de la oclusión este relacionada con la tracción vitreo-vascular. QUINTA. A pesar de que la diferencia de proporciones no llegó a ser estadísticamente significativa, la menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en aquellos pacientes afectos de ORVR con tracción vítreo-vascular respecto a aquellos que no presentan ni tracción ni adhesión, sugiere que en ausencia de factores de riesgo tales como la HTA, DM o hipercolesterolemia, es más probable que la ORVR guarde relación con la tracción vítreo-vascular.