Evaluación del impacto de la biopsia selectiva de ganglio centinela en melanoma cutáneorevisión sistemática, metanálisis y estudio coste-efectividad

Résumé

Llevamos años inmersos en un periodo de crisis económica que afecta directa e indirectamente tanto a la salud de la población como a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. En este contexto, el aprovechamiento de los recursos sanitarios cobra especial relevancia, siendo de mucha utilidad para este objetivo la aplicación de la medicina basada en la evidencia, que mejora la práctica clínica, y las evaluaciones económicas, que permiten gestionar los recursos en base a las evidencias clínicas. Además, a la par que convivimos con esta situación económica, la incidencia de tumores está en constante incremento, lo que conlleva un coste importante, asociado en gran medida al constante desarrollo de métodos diagnósticos y terapias. El tema que se aborda en este trabajo de tesis doctoral es el de la biopsia selectiva de ganglio centinela en melanoma cutáneo, una técnica ampliamente extendida en el manejo del melanoma cutáneo y cuya efectividad y costes no han sido evaluados a pesar de los resultados controvertidos de los ensayos clínicos publicados. Se plantean como objetivos el análisis cuantitativo de la precisión diagnóstica y la efectividad de la BSGC en melanoma cutáneo de todos los espesores de Breslow, además de la evaluación de los costes que supone un paciente diagnosticado de melanoma cutáneo en sus diferentes estadios al sistema público de salud, comparando distintas estrategias de manejo clínico. Igualmente se evalúa la aportación de otras técnicas diagnósticas como la ecografía prequirúrgica y el SPECT a la BSGC. Como metodología se ha realizado una revisión sistemática siguiendo los criterios de las guías aceptadas para cada tipo de artículo. En los casos en que fue posible, se elaboraron metanálisis de diferentes variables: supervivencia, precisión diagnóstica de la técnica y de técnicas complementarias. Se estimaron sus valores ponderados, los intervalos de confianza, estudiándose asimismo su heterogeneidad. Tras los análisis, se establecieron niveles de recomendación dependiendo del grado de evidencia científica referido en la bibliografía. Posteriormente se evaluaron los costes y la efectividad en términos de salud, para lo que se construyeron árboles de decisión que comparaban diferentes estrategias de manejo de los pacientes diagnosticados de melanoma cutáneo en distintos horizontes temporales. Tras la revisión sistemática y el matanálisis, observamos que se han publicado innumerables trabajos pero que únicamente un reducido número presenta un alto nivel de evidencia científica, considerándose necesaria la realización de estudios prospectivos que permitan obtener grados altos de recomendación. Se comprueba que la BSGC no presenta diferencias significativas en la supervivencia global en melanoma cutáneo de espesores intermedio y grueso con respecto a la estrategia de la observación tras la exéresis de la lesión primaria. No obstante, las diferencias en las supervivencia libre de enfermedad son significativas. En los melanomas de espesor fino no es posible establecer conclusiones en cuanto a supervivencia, aunque la tendencia es similar a la descrita para los otros espesores. La ecografía prequirúrgica y el SPECT pueden complementar a la BSGC en el diagnóstico de metástasis ganglionares en circunstancias concretas. En el análisis coste-efectividad, la BSGC no muestra mejoría en los resultados de salud en términos de AVG y AVAC en los pacientes con melanoma cutáneo, a excepción de un leve beneficio en el melanoma cutáneo de espesor intermedio de Breslow. Por otro lado, los elevados costes del diagnóstico de melanoma cutáneo en estado avanzado evidencian la necesidad de promocionar la prevención primaria y los programas de detección precoz. Podemos concluir que la BSGC en melanoma cutáneo no es coste-efectiva con respecto a la escisión seguida de observación independientemente del espesor de Breslow y del horizonte temporal. Creemos que la elaboración de análisis coste-efectividad en un contexto de gestión basada en la evidencia científica puede aportar importantes beneficios tanto para los pacientes como para la población en su conjunto.