Linfadenectomía pélvica y para-aórtica en el cáncer de cervix localmente avanzado

Resumen

INTRODUCCIÓN: El cáncer de cérvix es una de las principales causas de muerte por cáncer ginecológico a nivel mundial, siendo el tercer cáncer más diagnosticado en la mujer. Un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo. Se trata de una enfermedad que afecta a mujeres sexualmente activas, puesto que la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo es necesario en la patogénesis de la enfermedad. Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70-75% de los cánceres de cérvix Gracias a la implatación de programas de prevención y screening del cáncer de cérvix, éstos se suelen diagnosticar en estadíos precoces. Aún así en torno al 15-30% de los tumores se diagnostican en estadíos localmente avanzados, con una supervivencia del 40-60% a los 5 años. El tratamiento de elección en el cáncer de cérvix localmente avanzado se basa en quimio-radioterapia. El estadiaje del cáncer de cuello uterino es clínico, basado en el estadiaje de la FIGO, por lo tanto ésta clasificación no tiene en cuenta el principal factor pronóstico, que es el estado ganglionar. Las pruebas de imagen nos dan información del estado ganglionar, siendo el PET/TC la técnica de imágen más precisa, con una sensibilidad del 82-84% para la detección de ganglios para-aórticos y del 79% para la detección de ganglios pélvicos. Sin embargo hay un grupo de pacientes que serían clasificados como ganglios negativos cuando en realidad los ganglios estarían afectos y por lo tanto serían infratratados, lo cual podría afectar a la supervivencia. El conocimiento previo del estado ganglionar a nivel pélvico y para-aórtico nos permite realizar un tratamiento individualizado en los casos de cáncer de cérvix localmente avanzado, la linfadenectomía laparoscópica nos permite conocer con exactitud el estado ganglionar con mínima morbilidad adecuando los campos de radiación a las necesidades de la paciente. Además hay múltiples estudios que hablan del posible papel terapéutico de la resección de ganglios positivos seguido de QT-RT La mayoría de centros realizan únicamente linfadenectomía para-aórtica de estadiaje, pero en nuestro centro desde hace varios años asociamos a la linfadenectomía paraaórtica la linfadenectomía pélvica, lo que nos proporciona un conocimiento preciso del estado ganglionar y nos permite además adecuar los campos de radiación a ambos niveles, amplicando radioterapia a nivel para-aórtico o aumentado la misma a nivel pélvico en caso de estar éstos afectos. HIPOTESIS: La linfadenectomía pélvica añadida a la linfadenectomía para-aórtica por laparoscopia vía transperitoneal para el estadiaje de la pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado proporciona información precisa de la afectación ganglionar y permite individualizar el tratamiento posterior, disminuyendo el número de falsos negativos y falsos positivos de las pruebas de imagen. OBJETIVOS: Objetivo general: Análisis de supervivencia y tiempo libre de enfermedad en pacientes con cáncer de cérvix uterino lacalmente avanzado tratadas con protocolo de quimio-radioterapia más boost ganglionar, basado en la estadificación preterapéutica con linfadenectomía pélvica y para-aórtica laparoscópica por vía transperitoneal. Objetivos específicos: Análisis de morbilidad asociado a la cirugía y al aumento de radiación. Estudio de sensibilidad, especificidad y concordancia entre las pruebas de imagen y la laparoscopia en la detección de adenopatías. Estudio de supervivencia y tiempo libre de enfermedad en función de los distintos factores pronósticos. MATERIAL Y METODOS En el periodo comprendido entre 1 Enero del año 2006 y el 31 de Diciembre del año 2015, 67 pacientes fueron sometidas a linfadenectomía transperitoneal preterapéutica pélvica y para-aórtica de estadiaje seguido de tratamiento primario quimioterápico y radioterápicofinalmente incluidas en el estudio. El primer estudio realizado fue un estudio descriotivo, con el objetivo de analizar las características clínicas y demográficas de las pacientes. El segundo estudio realizado fue un estudio de la cirugía. El tercer estudio es un análisis de morbilidad asociado a la cirugía de estadiaje y un estudio de toxicidad asociado al tratamiento con radioterapia. El cuarto estudio consiste en el cálculo de sensibilidad, especificidad, calor predictivo positivo y negativo de la RMN y la TC para valorar la enfermedad ganglionar metastásica. El quito estudio consiste en el análisis de supervivencia y tiempo libre de enfermedad de las pacientes. Además se ha analizado la influencia de los distintos factores pronósticos en la supervivencia. Para ello se ha realizado un análisis de Kaplan-Meier. Las diferencias en la evolución de la supervivencia global y del tiempo libre de enfermedad se compararon mediante el test de log-rank. Finalmente se realizó un estudio multivariante utilizando la regresión de Cox incluyendo los factores pronósticos que resultaron significativos en el estudio univariante. RESULTADOS El tiempo medio de cirugía fue de 238 minutos (DE +/- 69,6). El tiempo medio desde la cirugía hasta el inicio del tratamiento fue de 23 días (DE +/- 8,6). La tasa de complicaciones intraoperatorias fue 5,4% De los 67 pacientes incluidos en el estudio, 32 presentaron ganglios positivos. 20 pacientes presentaron ganglios metastásicos a nivel pélvico, mientras que 12 pacientes presentaron afectación a nivel pélvico y para-aórtico. Ninguna paciente presentó afectación aislada a nivel para-aórtico. La CT presentó una sensibilidad y especificidad de 57% y 90% respectivamente para la detección de ganlios pélvicos y de 75% y 89,8% respectivamente para la detección de ganglios para-aórticos. Mientras que la RMN presentó una sensibilidad y especificidad de 67,7% y 73,5% respectivamente para la detección de ganlios pélvicos y de 66,7% y 96,2% respectivamente para la detección de ganglios para-aórticos. 19 pacientes (28,3%) presentaron modificación del tratamiento basado en los resultados de anatomía patológica, mientras que nueve pacientes (13,4%) presentaron modificación de tratamiento a nivel para-aórtico. Tras un periodo de seguimiento de 54,6 meses (5-122 meses), la tasa de control local de la enfermedad y supervivencia libre de enfermedad fue de 91,1% y 60,5% respectivamente. La supervivencia libre de enfermedad para pacientes con ganglios negativos fue de 86,4% mientras que para pacientes con ganglios pélvicos positivos y pacientes con ganglios pélvicos y para-aórticos positivos fue de 34,2% y 24,2% respectivamente (p<0,001). El estudio univariante mostró que tanto la presencia de metástasis pélvicas y para-aórticas, el estadio FIGO III-IV y la edad > 45 años afectaban de forma significativa a la supervivencia libre de enfermedad (p<0,005). Por otro lado la supervivencia global fue de de 67,3%. La supervivencia para pacientes con ganglios negativos y ganglios pelvicos y para-aórticos positivos fue de 81,6% y 21,3% respectivamente. Sin embargo pacientes con ganglios negativos y pacientes con ganglios pélvicos positivos presentaron una supervivencia similar, 81,6% y 70,8% respectivamente (p=0,380). El estudio univariante mostró que tanto la presencia de metástasis pélvicas y para-aórticas, el estadio FIGO III-IV y el tamaño tumoral >4 cm afectaban de forma significativa a la supervivencia global (p<0,05). DISCUSIÓN La estadificación del cáncer de cérvix continua siendo clínica, basada en la clasificación de la FIGO. Esta clasificación no incluye el estado ganglionar, que es a su vez el factor pronóstico más importante en el cáncer de cervix. La estadificación quirúrgica es el método más preciso para la detección de metástasis ganglionares. La información obtenida tras la cirugía permite proporcionar un tratamiento individualizado que puede a su vez mejorar la supervivencia de éstas pacientes. Existen diversas técnicas de imagen que nos pueden proporcionar información del estado ganglionar, entre las que cabe destacar la TC, la RMN y la PET. La TC y la RMN preentan una sensibilidad del 50% y 56% respectivamente con una especificidad del 92% y 91% respectivamente. Nuestros datos son similares por tanto a los publicados en la literatura. La PET presenta una mayor precisión a la hora de detectar metástasis ganglionares, sin embargo la sensibilidad se encuentra entre el 38-86%, por lo que la tasa de falsos negativos sigue suponiendo un riesgo no despreciable de infradiagnóstico y por tanto infratratamiento. Los avances en los quipos laparoscópicos y en las técnicas quirúrgicas de cirugía minimamente invasiva han permitido reducir la morbilidad asociada a la cirugía abierta, con resultados similares. En nuestro estudio la tasa de complicaciones intraoperatorias fue del 5,4%, similar a los datos presentados en la literatura. Al analizar la toxicidad asociada al tratamiento con radioterapia en pacientes sometidos a cirugía de estadiaje, encontramos que 14,5% de los pacientes presentaron toxicidad > 3, similar a lo publicado por otros autores. El tiempo medio quirúrgico fue superior al tiempo presentado por estudios similares pero hay que tener en cuenta que en estos estudios únicamente se realizó linfadenectomía para-aórtica. En nuestro estudio la supervivencia global a tres y cinco años fue del 77,2% y 67,3% respectivamente. Al analizar la supervivencia global en función de la afectación ganglionar observamos que las pacientes sin afectación ganglionar presentaron una supervivencia a tres y cinco años del 87,9% y 81,6% respectivamente, mientras que en las pacientes con ganglios positivos, independientemente de la localización, la supervivencia fue de 65,9% y 49,9% a los tres y cinco años respectivamente. Además no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con ganglios negativos y aquellos que solamente presentaron afectación a nivel pélvico. El tiempo libre de enfermedad a 3 y 5 años fue del 71,4% y 60,5% respectivamente. Pacientes con ganglios negativos presentaron un mayor tiempo libre de enfermedad que pacientes con ganglios positivos (p=0,001). En nuestra serie solamente 2 pacientes presentaron recidiva a nivel local, lo que representa un 91,1% de control local a 5 años. Quince pacientes (22,3%) presentaron recidiva a distancia, incluyendo las pacientes con recidiva a nivel aórtico. Si tenemos en cuenta el estado ganglionar, solamente dos pacientes con ganglios negativos presentaron recidiva a distancia (5,7%). Mientras que ocho pacientes con ganglios pélvicos y para-aórticos positivos (66,6%), presentaron recidiva a distancia. Por lo tanto fueron 17 los pacientes (25,3%) que presentaron recidiva (independientemente de la localización) en el tiempo de seguimiento. Por lo tanto, podemos concluir que la linfadenectomía pélvica de estadiaje asociada a la linfadenectomía para-aórtica es una técnica segura, que junto al aumento de radiación a nivel pélvico en pacientes con ganglios metastáticos a ese nivel, podría aumentar el control local de la enfermedad, disminuyendo el riesgo de recidiva a distancia y por lo tanto podría aumentar la supervivencia de éstas pacientes. CONCLUSIONES 1.- La linfadenectomía pélvica añadida a la linfadenectomía para-aórtica por laparoscopia vía transperitoneal para el estadiaje de las pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado es una técnica segura que proporciona información precisa de la afectación ganglionar y permite por tanto individualizar el tratamiento posterior, disminuyendo el número de falsos negativos y falsos positivos de las pruebas de imagen. 2.- La tasa de complicaciones asociadas a la linfadenectomía de estadiaje en nuestro estudio es del 16,3%. 3.- La tasa de toxicidad severa o incapacitante (grado 3 y 4 ) en nuestra población es del 14,9%. 4.- Las pruebas de imagen preoperatorias (TC y RMN) no se correlacionan de forma precisa con la afectación real, proporcionado por el estudio histológico de los territorios ganglionares pélvicos y para-aórticos. 5.- En nuestro estudio con un seguimiento de 54,6 meses, la supervivencia global y el tiempo libre de enfermedad a cinco años es del 67,3% y 60,5% respectivamente. Los factores pronósticos más importantes asociados a la supervivencia fueron el estado ganglionar, el tamaño tumoral y el estadio FIGO.