Ventilación mecánica para cirugía toracoscópica con colapso unipulmonar en lactantesFlujo continuo frente a volumen control. Estudio en modelo animal

Resumen

Tras la aprobación del estudio por el Comité de Ética de Experimentación Animal del Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU), la investigación se realizó en 20 animales de la especie porcina Large White, hembras, sanas, con un peso medio de 4,6 ± 0,8 Kg y edades comprendidas entre las 3 y 4 semanas de vida. Todos los animales, tras la administración de la premedicación intramuscular con midazolam (0,2 mg/Kg), fueron inducidos con sevofluorano inhalatorio hasta pérdida de reflejo palpebral. Posteriormente se llevó a cabo la canalización de acceso venoso periférico en la vena marginal de la oreja y se colocó la monitorización estándar; tras lo cual se procedió a la intubación endotraqueal y se conectó a un respirador Temel Supra® aleatorizando el modo ventilatorio elegido según los grupos de estudio. La correcta relajación muscular se obtuvo con la administración de cisatracurio intravenoso y la analgesia mediante la administración intravenosa de una infusión continua de remifentanilo (0,2¿/Kg/min).El mantenimiento anestésico se realizó con sevofluorano con una concentración alveolar mínima (CAM) de 1,5 para mantener un adecuado índice de electroencefalografía biespectral (BIS®) -entre 40 y 60- de profundidad hipnótica. Se procedió a la monitorización invasiva del animal, canalizando la vena yugular interna, y la arteria femoral, para el registro continuo de los parámetros hemodinámicos con el PiCCO plus®: índice cardiaco (IC), variación de la presión de pulso (PPV), volumen sistólico indexado (SVI), resistencias vasculares sistémicas indexadas (ISRV) y variación del volumen sistólico (SVV). Se realizó una traqueotomía para poder realizar un sellado completo del sistema respiratorio del animal, sin tener que usar tubos endotraqueales con neumotaponamiento. Se procedió a intubar al animal por el traqueostoma con un tubo endotraqueal de Edgar nº 3,5-4 (Edgar-Tube®, Rusch) que carece de neumotaponamiento, pero que permite medir presiones en la punta del tubo sin aumentar las resistencias ni el espacio muerto. Se pasó una cinta elástica que selló la tráquea al tubo de Edgar de forma externa. Se monitorizaron los parámetros ventilatorios con el monitor Bicore CP-100 adaptando el registro de presión esofágica de dicho monitor al registro en punta del tubo endotraqueal, que corresponde a la presión intratraqueal del animal. Una vez anestesiado y monitorizado el animal, comenzó el estudio de ventilación con volumen control (VVC) o con flujo continuo (VFC) según se detalla: Grupo VVC: Ventilación con modalidad de volumen control, (Temel Supra®). Frecuencia respiratoria 35. Volumen tidal 8 cc/Kg. Fracción inspirada de oxígeno 50%. Presión positiva espiratoria 5 mmHg. Relación I:E de 1:1. Grupo VFC: Ventilación con modalidad de flujo continuo, (Temel Supra®). Frecuencia respiratoria 35. Volumen tidal 8 cc/Kg. Fracción inspirada de oxígeno 50%. Presión positiva espiratoria 5 mmHg. Relación I:E de 1:1. Se posicionó al animal en decúbito lateral izquierdo y se procedió a la inserción del trocar de 5 mm para la introducción de la cámara de videotoracoscopia. Bajo visión directa se procedió a insuflar un flujo de anhídrido carbónico (CO2) en aumento de 0,5 a 1 l/min alcanzando una presión media intracavitaria torácica entre 3-5 mmHg; para conseguir un óptimo campo quirúrgico. Para ello se colapsó totalmente el pulmón derecho y se mantuvo un flujo constante por el trocar para mantener la ventilación unipulmonar. Se mantuvo durante 120 minutos la ventilación unipulmonar, tras lo cual se procedió a retirar el flujo para reexpandir y recuperar la ventilación bipulmonar. El registro de parámetros hemodinámicos y respiratorios se pormenorizó en 10 tiempos: - (T1) basal tras intubación endotraqueal. - (T5') 5 min tras intubación endotraqueal. - (T5) 5 min tras colapso unipulmonar y ventilación en decúbito lateral izquierdo. - (T15) 15 min tras colapso unipulmonar y ventilación en decúbito lateral izquierdo. - (T30) 30 min tras colapso unipulmonar y ventilación en decúbito lateral izquierdo. - (T60) 60 min tras colapso unipulmonar y ventilación en decúbito lateral izquierdo. - (T90) 90 min tras colapso unipulmonar y ventilación en decúbito lateral izquierdo. - (T120) 120 min tras colapso unipulmonar y ventilación en decúbito lateral izquierdo. - (T5'') 5 min tras reexpansión y ventilación bipulmonar. - (T15'') 15 min tras reexpansión y ventilación bipulmonar. En cada medición se hizo un registro completo de los parámetros hemodinámicos, ventilatorios, gasométricos y de constantes vitales. Además tras eutanasiar a los animales se realizó un lavado broncoalveolar a nivel de la segunda bifurcación del bronquio diafragmático izquierdo del pulmón ventilado. Los resultados de este estudio mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros de presión arterial de oxígeno entre grupos y tiempos de medición, con valores más altos de PaO2 para el grupo de ventilación con flujo continuo. Además el registro de los parámetros ventilatorios de presiones medido en boca de paciente tuvo valores más bajos en el grupo de flujo continuo, pero al medirlo en tráquea no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos. Los datos hemodinámicos muestran en ambos grupos estabilidad durante todo el proceso. Sin embargo en el grupo de VFC existe un aumento estadísticamente significativo de la frecuencia cardiaca, respecto al valor basal previo al colapso. Salvo el dato descrito no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los parámetros gasométricos de ventilación -PaCO2- ni de pH o bicarbonato entre los grupos a estudio, y sí entre la situación de ventilación unipulmonar con toracoscopia frente a la bipulmonar. Tras el tratamiento de las muestras se determinaron las concentraciones de interleukinas en el lavado broncoalveolar del pulmón ventilado para el análisis de la respuesta inflamatoria; y no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los modelos de ventilación.