Evaluación de la función adrenal en el paciente con sepsis o shock sépticocortisol y andrógenos adrenales como marcadores pronósticos de mortalidad

Resumen

Introducción La activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal resulta fundamental para la adaptación al estrés y a la enfermedad grave. El desequilibrio entre la actividad antiinflamatoria del cortisol y la actividad proinflamatoria de los andrógenos adrenales, dihidroepiandrostendiona (DHEA) y dihidroepiandros-tendiona sulfato (DHEAS) ha sido evaluada por diferentes autores. Existen resultados contradictorios acerca del valor del cortisol y los andrógenos adrenales como factor pronóstico de mortalidad en la sepsis. Objetivos Determinar la capacidad predictiva de las hormonas adrenales, sobre la mortalidad intrahospitalaria, a los 28 y 90 días del ingreso, en pacientes con sepsis grave o shock séptico. Material y métodos Pacientes diagnosticados de sepsis grave o shock séptico que ingresaron en la unidad de críticos del Hospital de Sierrallana, a los que se determinaron niveles de cortisol basal total, DHEA y DHEAS en las primeras 24 horas de ingreso. Además, se determinaron los niveles de albúmina, proteína C reactiva (PCR), lactato arterial, y el valor en las escalas “Sequential Organ Failure assessment Score” (SOFA) y “Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II” (APACHE II). Para cada uno de los marcadores se calculó el área bajo la curva “Area Under Curve” (AUC) junto con su intervalos de confianza al 95% (IC95%) mediante el uso de “Receiver Operating Characteristic curves” (curvas ROC). Los niveles de los marcadores se categorizaron ordinalmente en terciles, y como medida de asociación se calcularon “Odds Ratios” (OR) junto con sus IC95% ajustadas por edad al ingreso, sexo, escala SOFA y presencia de sepsis grave o shock séptico. Resultados Se obtuvieron datos de 139 pacientes: media de edad 67,15 años (±14,27); varones 86/139 (61,9%); mortalidad intrahospitalaria 18% (25/139), a 28 días 16,5% (23/139) y a 90 días 21,6% (31/139). El cortisol presentó la mejor capacidad pronóstica, con un AUC de 0,758; 0,759 y 0,705 para la mortalidad intrahospitalaria, a 28 y 90 días, respectivamente. Las AUC para mortalidad a 28 días para las puntuaciones SOFA y APACHE II, y otros biomarcadores estudiados, como lactato o PCR, fueron de 0,644; 0,618, 0,643 y 0,647, respectivamente. Los niveles de cortisol situados en el tercil superior (>22,2 μg/dL) presentaron una asociación de fuerte magnitud y estadísticamente significativa para la mortalidad intrahospitalaria y a 28 días: OR ajustadas (ORa)= 10,13 y 9,45 respectivamente; así como una asociación también positiva y estadísticamente significativa, aunque de menor magnitud para la mortalidad a largo plazo (90 días): ORa 4,26; IC95% (1,34-13,56), p tendencia lineal 0,014. Con respecto a los andrógenos adrenales, únicamente se obtuvieron asociaciones positivas para DHEAS y la mayoría no alcanzaron significación estadística. Con respecto a los cocientes Cortisol/DHEA y Cortisol/DHEAS, estos cocientes no mejoraron la capacidad predictiva del cortisol. La única excepción fue el cociente Cortisol/DHEAS, que resultó el mejor predictor de mortalidad a los 90 días (AUC 0,737), presentando los pacientes en el tercil superior una ORa de 6,33; IC95% (1,77-22,60), p tendencia lineal 0,002. Conclusiones El cortisol basal total medido en las primeras 24 horas del proceso séptico fue el mejor factor pronóstico para la mortalidad intrahospitalaria y de 28 días, incluso superior a las puntuaciones en las escalas SOFA o APACHE II. La relación Cortisol/DHEAS fue un predictor independiente de la mortalidad a largo plazo. Bibliografía Annane D, Sébille V, Troché G, Raphael JC, Gajdos P, Bellisant E. A 3-level prognostic classification in sepsis shock based on cortisol level and cortisol response to corticotropin. JAMA. 2000;283:1038-1045. Arafah BM. 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