Implementación y resultados de un programa ERAS de cirugía colorrectal en pacientes mayores de 70 años

Resumen

RESÚMEN IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DE UN PROGRAMA ERAS DE CIRUGÍA COLORRECTAL EN PACIENTES MAYORE DE 70 AÑOS INTRODUCCIÓN Los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) constituyen una serie de estrategias multimodales y multidisciplinares basadas en la evidencia y encaminadas a mejorar el curso perioperatorio de los pacientes. Descritos en los años noventa por el Profesor Henrik Kehlet, en la última década han supuesto una auténtica revolución en el manejo de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, consiguiendo una optimización de los resultados quirúrgicos, con disminución de la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y mejorando la calidad de vida al alta. Son múltiples los estudios que establecen los protocolos ERAS como el método de actuación “gold-standard” para la cirugía colorrectal electiva. Sin embargo, existen dudas en la comunidad científica sobre si estos programas son aplicables a todas las poblaciones, especialmente a las más frágiles, entre las que destaca la de los pacientes ancianos. Según diversos autores, la peor situación basal de estos enfermos complicaría la adherencia a los protocolos e incluso podría desencadenar efectos indeseables. Por otro lado, en el mundo Occidental se está produciendo un envejecimiento de la población, con un porcentaje cada vez mayor de personas ancianas y que presentan una longevidad en aumento. Al ser además esta población la que mayor incidencia presenta de cáncer colorrectal, este grupo supondrá una gran proporción de los pacientes intervenidos. Esto hace que surja la necesidad de optimizar el curso perioperatorio de dichos pacientes, que además serán los que más se puedan beneficiar de la reducción de la morbimortalidad asociada al proceso quirúrgico y de la mejora en la calidad de vida. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS La aplicación de un protocolo ERAS en pacientes ancianos sometidos a cirugía electiva por cáncer colorrectal deber ser factible y reproducible, pudiendo contribuir a obtener los mismos beneficios demostrados en pacientes jóvenes. Como objetivos se presentan la implantación de un programa ERAS en pacientes mayores de setenta años sometidos a cirugía de cáncer colorectal, evaluar el cumplimiento y los resultados obtenidos, así como identificar posibles barreras de implementación. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio de cohortes prospectivo en el que se analizan los resultados de la implementación de un programas ERAS de cirugía electiva de cáncer colorrectal en pacientes mayores de 70 años (Grupo Casos ERAS≥70). En una segunda parte del estudio, se realiza un análisis comparativo entre dicho grupo y un grupo control de pacientes menores de 70 años tratados bajo el mismo protocolo (Grupo Controles ERAS<70). En una tercera parte se realiza un análisis comparativo entre el Grupo Casos ERAS≥70 y un control históricos de pacientes ≥70 años tratados de manera convencional (Grupo Controles No ERAS≥70). El programa ERAS fue plasmado en una vía clínica consensuada por todos los Servicios implicados en el cuidado del enfermo. Los pacientes sometidos a dicho protocolo fueron intervenidos de manera consecutiva desde febrero de 2013 hasta febrero de 2017 por la Unidad de Cirugía Colorrectal del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Los controles históricos corresponden a pacientes intervenidos por la misma Unidad entre enero de 2010 y enero de 2013. Se recogieron para el análisis variables demográficas, preoperatorias, anestésicas, quirúrgicas, indicadores de cumplimiento de protocolo, morbilidad y estancia hospitalaria. Los datos fueron introducidos en una base de datos y posteriormente se ha utilizado para el análisis estadístico el programa SPSS® versión 22 software (SPSS, Inc., Chicago, IL). RESULTADOS El tamaño muestral del estudio es de 583 pacientes. De éstos, 434 (74,4%) fueron incluidos dentro del protocolo ERAS y se dividieron en pacientes ≥70 años (n = 223) y <70 años (n = 211). El Grupo Casos ERAS≥70 presentaba una mediana de edad de 79 años, con un índice de Morbilidad POSSUM de 31,4% y Mortalidad POSSUM de 5,7%. La mediana de Hb preoperatoria fue de 12,6 g/dL, mientras que el valor de albúmina antes de la cirugía fue de 4 g/dL. El 13,9% de los pacientes recibieron neoadyuvancia. La intervención quirúrgica más frecuente en este grupo fue la hemicolectomía derecha (45,7%), mientras que se realizó cirugía rectal en el 20,1% de los casos. Al comparar los dos grupos de pacientes ERAS entre sí (ERAS≥70 y ERAS<70), se objetiva un mayor uso del abordaje laparoscópico en jóvenes (57,8% vs. 70,6%, p = 0,013), mientras que la colocación de drenaje abdominal (69,9% vs. 78,7%, p = 0,028) y catéter epidural (31,4% vs. 54%, p = 0,001), es menor en los pacientes ancianos. La Compliance de las variables postoperatorias fue comparable en ambos grupos salvo el inicio de tolerancia, con mejor cumplimiento en los menores de 70 años (ERAS≥70 90,8% vs. ERAS<70 98,1%, p < 0,001), y en suspensión de sueroterapia (65,1% vs. 43,5%, p < 0,001) y Compliance global (44,9% vs. 32,9%, p = 0,010), ambas con superior cumplimiento entre los ancianos. El análisis de complicaciones no arrojó diferencias en retención urinaria, íleo paralítico o dehiscencia de sutura, con una estancia hospitalaria de 6 días en los pacientes ancianos y 5 en los jóvenes, aunque sin diferencias significativas. Al analizar las complicaciones según escala de Dindo-Clavien se obtuvo mayor ausencia de complicaciones en los pacientes ancianos (62,4% vs. 51,4%, p = 0,011), aunque en este grupo existía una mayor mortalidad (4,1% vs. 0,5%, p = 0,010). Con la intención de identificar posibles barreras en la implementación de los protocolos ERAS, se realizó un análisis comparando a pacientes intervenidos de colon y recto, obteniendo un peor cumplimiento en los pacientes sometidos a cirugía rectal para retirada de sueroterapia (59,1% vs. 43,5%, p = 0,003), movilización precoz (93,1% vs. 82,4%, p < 0,001), retirada de sonda vesical (75,6% vs. 55%, p < 0,001) y Compliance global (44,9% vs. 27,5%, p = 0,002). Al analizar la diferencia de cumplimiento en función de la presencia de estoma, se apreció una peor adherencia al protocolo para los pacientes ostomizados en lo correspondiente a suspensión de sueroterapia (58,2% vs. 43,1%, p = 0,006), movilización precoz (92,9% vs. 80,7%, p < 0,001), retirada de SV (75,7% vs. 50,5%, p < 0,001) y Compliance global (44,3% vs. 25,7%, p = 0,002). Al comparar el Grupo Casos ERAS≥70 y el Grupo Controles No-ERAS≥70, se apreció que ambos grupos eran homogéneos en mediana de edad (79 años ambos), índice de morbilidad POSSUM (32,8% vs. 38,9%), mortalidad POSSUM (5,7% vs. 7,7%), hemoglobina (12,6 g/dL vs. 12 g/dL) y albúmina (4 g/dL vs. 4 g/dL). El abordaje laparoscópico fue más utilizado en el grupo ERAS (57,8% vs. 21,5%, p = 0,001), que además presentaba una tasa menor de colocación de catéter epidural (31,4% vs. 65,8%, p = 0,001). El porcentaje de dehiscencia de sutura fue significativamente menor en el grupo ERAS≥70 que en el No-ERAS≥70 (8,1% vs. 15,4%, p = 0,040), y además presentaba una menor estancia hospitalaria (6 días vs. 8 días, p = 0,001), menor tasa de reingresos (6,4% vs. 7,3%, p = 0,008), menor morbilidad (37,2% vs. 55,7%, p = 0,001) y una menor mortalidad (4% vs. 12,1%, p = 0,003). CONCLUSIONES - El protocolo ERAS en pacientes ancianos sometidos a Cirugía colorrectal electiva es factible y seguro. El concepto de anciano/frágil no debe ser un criterio de exclusión para incluir al paciente en un programa ERAS. - Se observa una mejoría en el tiempo de la adherencia al programa ERAS, resultado del diseño de Vías Clínicas y protocolos, del análisis progresivo del grado de Compliance y del establecimiento de reuniones y planes de mejora entre los distintos Servicios implicados. - Se ha observado la misma adherencia al protocolo ERAS en pacientes ≥70 años frente a pacientes <70 años., con una mayor Compliance global y en retirada de sueroterapia, de manera significativa, en el grupo de ancianos. - Al comparar con el grupo retrospectivo No ERAS≥70 se observa una disminución significativa de las complicaciones postoperatorias, la mortalidad y la estancia hospitalaria, así como un aumento en la tasa de laparoscopia en el Grupo ERAS, con un uso más selectivo de drenajes, vía central y catéter epidural. - El grado de cumplimiento del protocolo está directamente relacionado con la evolución del paciente, de tal manera que, cuanta mayor Compliance obtengamos, menor número de complicaciones y menor estancia hospitalaria tendrá el enfermo. - Existen dos factores limitantes en la aplicación de un programa ERAS, la cirugía de recto y la realización de un estoma. En estos casos, se debe realizar un esfuerzo en la información y consejo preoperatorio, así como adaptar algunas de las actuaciones de cara a obtener un mejor cumplimiento.