Diseño de un esquema de seguimiento según el riesgo de recidiva en pacientes con cáncer de riñón tratados con cirugía

Resumen

El carcinoma de células renales(CCR) representa el 2-3% de todas las neoplasias,con un aumento de su incidencia en los últimos años. El tratamiento quirúrgico es el estándar de tratamiento en CCR no metastásicos. El seguimiento es crucial para detectar recurrencia; sin embargo, no existe un esquema de seguimiento establecido según el riesgo de recidiva de los pacientes y las recomendaciones de las guías clínicas tienen un bajo nivel de evidencia científica. Nuestro objetivo es diseñar un esquema de seguimiento basado en variables patológicas según el riesgo de recidiva en los pacientes con CCR tratados con cirugía. Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes con CCR cT1-4 cN0-1 cM0 tratados con nefrectomía durante el periodo de 1990-2010. Analizamos un total de 696 casos. Para el contraste de variables cualitativas se ha utilizado el test de la Chi cuadrado y para las numéricas el test de Anova. El método de Kaplan-Meier se ha utilizado para evaluar la supervivencia en función de las variables y el test de log-rank para evaluar la existencia de diferencias significativas. Para el análisis de los factores pronósticos de recidiva realizamos un análisis uni y multivariante mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para la comparación de los grupos de riesgo de recidiva(GRR) realizados con las variables patológicas de 1ernivel, con los redefinidos según las variables patológicas de 2ºnivel(GRR+) se ha utilizado una regresión logística y curvas ROC, calculando el área bajo la curva (ABC). La mediana de seguimiento fue de 105(IQR 63-148) meses. Recurrieron el 25,4% de los pacientes con una mediana de tiempo hasta la recidiva de 29(IQR 8,5-64)meses. La recidiva fue a distancia en el 63% de los pacientes, local en el 19% y a distancia y local en el 18%. En el análisis multivariable el grado de Fuhrman(HR 2,75) y el estadio pTpN(HR 2,19) se comportaron como factores predictores de recurrencia. Se inició la estratificación en GRR con el grado de Fuhrman al tener un HR mayor. Realizamos un análisis uni y multivariable con las variables patológicas de segundo nivel en cada GRR y los pacientes fueron reclasificados. En el grupo de riesgo bajo (GRB) la necrosis tumoral(NT), la diferenciación sarcomatoide(DS) y el margen de resección afecto(MR+) aumentaron el riesgo de recidiva. La NT y la DS aumentaron el riesgo de recidiva en el grupo de riesgo intermedio(GRI) y alto(GRA); y la infiltración microvascular(IMV) también supuso un aumento de riesgo de recidiva en el GRA. En función de estos hallazgos se redefinieron los GRR en GRR+ de la siguiente forma: -GRB+: pT1pNx-0 G1-4, pT2pNx-0 G1-2; no NT,DS y/o MR(+) -GRI+: pT2pNx-0 G3-4; pT3-4pNx-0 G1-2; GRB con NT. -GRA+: pT3-4pNx-0 G3-4; pT1-4pN+; GRI con NT y/o DS; GRB con DS y/o MR (+). El ABC del modelo pronóstico obtenido con GRR fue de 0,76(p=0,0001) mientras que el obtenido con los GRR+ fue de 0,84 (p=0,0001). La tasa de recurrencia varió según el grupo de riesgo: 72,9% en GRA+, 16,9% en GRI+ y 10,2% en GRB+(p=0,0001). La recurrencia en órgano único fue mayoritaria en el GRB+(p=0,006). Las localizaciones de recurrencia más habituales fueron pulmón y abdomen. La localización pulmonar predominó en el GRA+(p=0,0001). En el GRB la media anual de recidiva fue muy baja(0,1-0,6%). En el GRI fue más alta en el primer trienio y más baja entre el 4º-10º año; mientras que en el GRA fue muy alta en el primer trienio(7,7%). Por ello el esquema propuesto después de la primera revisión postoperatoria seria: en el GRB anual durante 3 años y bienal hasta el 10º año; en el GRI semestral los primeros 3 años y anual del 4º al 10º año; en el GRA cuatrimestral durante 3 años y semestral hasta completar 10 años de seguimiento. La incidencia y el patrón de recidiva se modifican de forma evidente en función del GRR, por lo que se debe modular la intensidad del seguimiento en función del grupo de riesgo.