Análisis comparativo entre la nefrectomía radical abierta y la laparoscópica en los pacientes con carcinoma renal

Résumé

Actualmente se considera que el acceso laparoscópico a la nefrectomía radical presenta ventajas frente al acceso abierto recomendándolo las guías europeas para tumores en estadio menor o igual a cT2. Estas recomendaciones están basadas en estudios la mayoría retrospectivos y con poblaciones pequeñas que sugieren que el acceso laparoscópico a la nefrectomía presenta ventajas como: menos sangrado, necesidades de analgesia y estancia hospitalaria. No obstante, en cuanto a resultados oncológicos, la revisión de las series evidencia que no existen diferencias en supervivencia global (SG), cáncer específica (SCE) o libre de recidiva (SLR), con un nivel de evidencia 2a en las guías europeas. Aunque existen múltiples estudios retrospectivos que comparan ambas técnicas, no existen apenas estudios prospectivos. En base a lo descrito, podemos presuponer que el abordaje laparoscópico es, al menos, comparable al abierto en términos de supervivencia, complicaciones, estancia hospitalaria y tiempo quirúrgico. El objetivo de esta tesis es realizar una comparación de la efectividad del abordaje laparoscópico frente al abierto para la nefrectomía radical en los pacientes con cáncer renal. Se realiza un estudio de cohortes retrospectivo con pacientes con cáncer renal con un estadio clínico igual o menor a cT3a y tratados con NR entre 1989-2009. Se identificaron 570 pacientes: 361(63,3%) se trataron mediante nefrectomía radical abierta(NRA) y 209(36,7%) mediante un acceso laparoscópico(NRL). Se realiza un análisis descriptivo de las variables mediante los estadísticos habituales para las variables cuantitativas (media, desviación estándar, mediana) y cualitativas (frecuencias absolutas, porcentaje). Para el contraste de variables cualitativas, se utiliza el test de la Chi cuadrado y para las numéricas la t de Student evaluando las diferencias en el tiempo de utilización de quirófano y la estancia media mediante el test de ANOVA. Para la identificación de factores de riesgo cuando la variable dependiente sea continua se usa una regresión lineal multivariante y cuando sea dicotómica se utiliza una regresión logística binaria. Para evaluar la supervivencia se emplea el método de Kaplan-Meier y para demostrar la existencia de diferencias se utiliza el test de log-rank. Para la identificación de factores pronósticos relacionados con la supervivencia se utiliza una regresión de Cox. La mediana de seguimiento de la serie fue de 91(IQR 51-137) meses. El tiempo de cirugía fue mayor en las NRL(p=0,001) de forma global, siendo las diferencias en el periodo tras la curva de aprendizaje no significativas. El estadio clínico(p=0,001), sexo(p=0,02) y acceso a la nefrectomía(p=0,001) se relacionaron con la duración de la cirugía. Este último, no demostró significación al analizar el último quinquenio del estudio. La estancia media fue menor en el grupo de NRL(p=0,0001). La existencia de complicaciones(p=0,0001) y el acceso quirúrgico(p=0,0001) se comportaron como variables pronósticas independientes en la prolongación de la estancia hospitalaria. El 32.1%(117 casos) de las NRA presentaron algún tipo de complicación postoperatoria, frente al 11%(23 casos) de las NRL(p=0,0001). Las variables predictoras de complicaciones fueron: ASA¿III(OR=1,68,p=0,01) y tamaño tumoral > 10cm (OR=2,44,p=0,02). El acceso abierto (OR=3,53, p=0,0001) se comportó como factor de riesgo de complicaciones. No se observaron diferencias en la SG (p=0,53) ni en la SLR (p=0,13) entre ambas, aunque sí en la SCE (p=0,045) a favor de la laparoscópica. La vía de acceso no influyó en la SG (p=0,96), SLR (p=0,13) ni en la SCE(p=0,84). En resumen, el acceso laparoscópico a la nefrectomía radical en pacientes con tumores renales en estadio menor o igual a cT3a, fue superior al acceso abierto ya que disminuyó la incidencia de complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria sin prolongar el tiempo de utilización de quirófano ni modificar la evolución oncológica de los pacientes.