Estudio mediante angiografía con tomografía de coherencia óptica (OCTA) de la vascularización retiniana en las oclusiones venosas retinianas

Resumen

Introducción: La oclusión de vena retiniana (OVR) es la segunda patología vascular retiniana más frecuente, y representa la causa más común de pérdida de visión de etiología vascular retiniana después de la retinopatía diabética. La presencia de edema macular (EM) es la principal causa de pérdida de visión, que también puede darse como consecuencia de la isquemia macular y la neovascularización. La técnica de imagen gold estándar para la evaluación de la patología vascular retiniana es la angiografía fluoresceínica (AGF); sin embargo, se trata de un método invasivo y no es aplicable en ciertas circunstancias. La angiografía con tomografía de coherencia óptica (OCTA) es una nueva técnica no invasiva que proporciona información vascular independiente de los diferentes plexos vasculares retinianos y la coriocapilar. La identificación automática de potenciales biomarcadores vasculares de severidad y pronóstico de la enfermedad mediante una técnica no invasiva y su implementación en la práctica clínica supondría un avance importante en la eliminación de sesgos de subjetividad y consumo de tiempo, mejorando la eficiencia terapéutica en el manejo de estos pacientes. Objetivos: a) Determinar la capacidad de la OCTA para identificar las principales alteraciones de la vascularización retiniana en las OVR [densidad vascular (DV), área de la zona avascular foveal (ZAF) y área de no perfusión (ANP) macular y periférica]. Emplear un método automático para el análisis de las imágenes. b) Describir la existencia o no de diferencias significativas en los principales parámetros estructurales y microvasculares analizados entre los ojos con OVR y sus contralaterales. c) Analizar la existencia o no de una afectación diferencial entre ambos plexos retinianos en el área macular en los ojos con OVR. d) Evaluar los cambios en los parámetros medidos en las imágenes de OCTA tras el tratamiento a los 3 y 6 meses del inicio de la enfermedad. e) Buscar la correlación existente entre la agudeza visual (AV) y las alteraciones observadas en OCT y OCTA, así como analizar si esta asociación varía en función del tratamiento recibido. f) Comparar la capacidad de detección de las áreas de no perfusión retiniana en el polo posterior y periferia de la técnica de OCTA frente a la AGF. g) Analizar la existencia o no de correlación entre el ANP detectada en el área macular mediante OCTA y el ANP identificada mediante AGF. h) Construir un clasificador fiable del tipo de OVR (isquémica/no isquémica) a partir de la información vascular macular obtenida mediante OCTA. Material y Métodos: Se ha incluido un total de 75 ojos con OVR naïve y afectación macular, siendo tratados con antiVEGF o implante intravítreo de dexametasona según práctica clínica habitual en caso de presencia de EM en la visita basal, y realizando un seguimiento a los 3 y 6 meses desde el inicio del tratamiento. Se ha diseñado un estudio descriptivo longitudinal ambispectivo, desarrollando siete experimentos diferentes, cada uno de los cuales da respuesta a cada objetivo planteado en el trabajo. Resultados: a) Existe una buena correlación entre el área de ZAF proporcionada por el método automático y el método manual para los ojos con OVR [ZAF superficial: coeficiente de correlación de concordancia (CCC) 0,897 (intervalo de confianza (IC) 95% 0,93-0,96); ZAF profunda: CCC 0,880 (IC95% 0,81-0,92)]. La OCTA identifica de forma fiable los parámetros vasculares. b) Se han observado diferencias estadísticamente significativas entre los ojos enfermos y su contralaterales respecto a la ZAF de los plexos superficial y profundo, la DV foveal del plexo profundo en las imágenes de 3 x 3 y 6 x 6 mm, la DV parafoveal superficial y profunda en 3 x 3 mm, la DV parafoveal profunda en 6 x 6 mm y la DV coriocapilar en los 3 x 3 y 6 x 6 mm centrales (p-valor < 0,01). Estas diferencias también se encontraron al analizar las oclusiones de rama venosa retiniana (ORVR) de forma independiente (p-valor < 0,01). En el caso de las oclusiones de vena central de la retina (OVCR) y sus contralaterales, sólo se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la DV foveal profunda en 6 x 6 mm, la DV parafoveal profunda en 3 x 3 y 6 x 6 mm, y la DV coriocapilar en los 3 x 3 mm centrales (p-valor < 0,02). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los ojos enfermos y sus contralaterales para el total de la muestra, así como para las ORVR y las OVCR por separado, para todos los parámetros estructurales maculares analizados [grosor foveal central (GFC), grosor macular medio (GMM) y volumen macular total (VMT)] (p-valor < 0,001). c) No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre la afectación de ambos plexos retinianos respecto al área de la ZAF (p-valor = 0,093) en los ojos con OVR. Se ha demostrado una mayor disminución de la DV foveal y parafoveal en el plexo profundo respecto a la disminución observada en el plexo superficial. Esta diferencia se demostró tanto en los 3 x 3 como en los 6 x 6 mm centrales (p-valor < 0,02). d) Se ha demostrado un aumento estadísticamente significativo entre el momento basal, los 3 y 6 meses de seguimiento, en el área de la ZAF en el plexo superficial, la DV foveal en el plexo profundo en 6 x 6 mm y la DV coriocapilar en los 3 x 3 y 6 x 6 mm centrales (p-valor < 0,05). Se ha observado una disminución significativa de la DV parafoveal media superficial en los 3 x 3 mm centrales (p-valor = 0,02) durante el seguimiento. No se encontraron diferencias significativas en el ANP superficial en los 6 x 6 mm centrales. El aumento en la DV foveal en el plexo profundo en 6 x 6 mm y en la DV coriocapilar en los 3 x 3 mm centrales observado en la muestra completa, se objetivó también en las OVCR y ORVR por separado (p-valor = 0,028). En las ORVR, se demostró además una disminución en la DV parafoveal media superficial y profunda en la imagen de 3 x 3 mm y un aumento en la DV coriocapilar en los 6 x 6 mm centrales (p-valor < 0,05). e) Se observó una correlación negativa entre la DV foveal profunda y parafoveal superficial en 6 x 6 mm, la DV parafoveal profunda en 3 x 3 y 6 x 6 mm y la DV coriocapilar en 3 x 3 y 6 x 6 mm con la AV (logMAR) (p-valor < 0,01). El ANP superficial en los 6 x 6 mm centrales presentó una correlación positiva con la AV (p-valor = 0,000). Todos los parámetros estructurales [GFC, GMM, VMT, disrupción de la zona de los elipsoides (EZ) vertical, disrupción de EZ horizontal, desorganización de las capas internas de la retina (DRIL) horizontal cualitativo y cuantitativo, DRIL vertical cualitativo y cuantitativo, presencia de espacios cistoides en las capas nuclear interna - nuclear externa (NI-NE) vertical y horizontal] mostraron una correlación positiva con la AV (p-valor < 0,02). En los ojos tratados con ranibizumab, la ZAF en el plexo superficial, la DV foveal profunda en 6 x 6 mm, la DV parafoveal superficial y profunda en 3 x 3 y 6 x 6 mm, la DV coriocapilar en 3 x 3 y 6 x 6 mm, y el ANP superficial en los 6 x 6 mm centrales, así como la longitud de disrupción de EZ horizontal y vertical, y la DRIL horizontal y vertical cualitativa y cuantitativa, estaban correlacionados con la AV (p-valor < 0,05). En los ojos tratados con aflibercept, los parámetros vasculares asociados con la AV fueron: la DV foveal profunda en 3 x 3 mm, la DV parafoveal profunda en 3 x 3 y 6 x 6 mm, y la DV coriocapilar en 3 x 3 y 6 x 6 mm (p-valor < 0,05). Respecto a los parámetros de OCT, sólo la longitud de disrupción de EZ horizontal y vertical, y la DRIL vertical cualitativa y cuantitativa estaban correlacionados con la AV (p-valor < 0,01). En los ojos tratados con implante intravítreo de dexametasona, demostraron correlación con la función visual la ZAF superficial, la DV foveal superficial en 3 x 3 mm, la DV foveal profunda en 6 x 6 mm, el GFC, GMM, VMT, la longitud de disrupción de EZ horizontal y vertical, la DRIL horizontal y vertical cuantitativa, y la presencia de espacios cistoides en las capas NI-NE en la OCT horizontal y vertical (p-valor < 0,05). f) Se utilizaron 59 montajes de OCTA y AGF de ojos con OVR para su comparación. Existe una buena concordancia entre las medidas cuantitativas de no perfusión en la región común de visualización del polo posterior y media periferia (CCC 0,88 con IC95% 0,82-0,93). El método OCTA detecta significativamente más ANP que la AGF (p-valor < 0,01). g) Se analizó la correlación entre el ANP superficial macular (6 x 6 mm centrales) en OCTA y el ANP periférica en AGF en 66 visitas. Existe un grado de correlación lineal débil [coeficiente de determinación (R2 ) de 0,253] para las ORVR y moderado (R2 = 0,607) para las OVCR. Considerando el conjunto de la muestra, la correlación es moderada (R2 = 0,404). h) El algoritmo Random Forest seleccionó las variables importantes: DV foveal superficial y profunda en 3 x 3 mm, DV parafoveal profunda en 6 x 6 mm y DV coriocapilar en 6 x 6 mm para construir un clasificador de las OVR en isquémica/no isquémica (sensibilidad 81%, especificidad 100%). El valor del área bajo la curva (AUC) obtenido a partir de la curva ROC, es de 0,9643 (IC95% 0,9157 - 1). Conclusión: La OCTA proporciona información detallada sobre los principales parámetros vasculares en los diferentes plexos retinianos, así como en la coriocapilar, en los pacientes con OVR. La OCTA es superior a la AGF para la visualización de las áreas de no perfusión retiniana. Los ojos con OVR presentan alteraciones vasculares respecto a los ojos contralaterales y cambios temporales medibles mediante la aplicación de métodos informáticos automáticos. La OCTA pudo identificar los principales biomarcadores vasculares maculares de severidad de la enfermedad.