Estudio de la terapia de resincronización cardiaca en la fibrilación auricular

Resumen

INTRODUCCIÓN La TRC está indicada en pacientes en IC en grado funcional NYHA III-IV a pesar de tratamiento médico óptimo, disfunción ventricular (FE <0,35) y bloqueo de rama izquierda (QRS > 120 mseg). También está indicada en pacientes en IC en clase funcional II, en ritmo sinusal (RS), con disfunción ventricular izquierda (FE < 0,35) y bloqueo de rama izquierda (QRS > 150 mseg). La estrategia más adecuada para conseguir un adecuado control de la frecuencia cardiaca y porcentaje de estimulación ventricular (%VP) en pacientes en FA con dispositivos con TRC sigue siendo un tema controvertido. Las guías de práctica clínica recomiendan la ablación del nodo auriculoventricular (nAV) en este tipo de pacientes. Este estudio compara la respuesta a la TRC de pacientes en RS vs FA. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico con seguimiento de un año. Durante un año se reclutaron 202 pacientes consecutivos a los que se les había implantado un dispositivo con TRC en distintos centros. Los criterios de inclusión fueron: 1) Disfunción ventricular izquierda severa, con FE < 0,35; 2) Bloqueo completo de rama izquierda; 3) Clase funcional NYHA III-IV, a pesar de tratamiento médico óptimo; 4) Clase funcional NYHA II en la que por otras causas se implanta un dispositivo con TRC y 5) Mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron: 1) Previsión de trasplante cardiaco; 2) Causa tratable de la cardiopatía; 3) Esperanza de vida menor de 1 año y 4) Incapacidad para un seguimiento correcto. A todos los pacientes, basalmente y a los 12 meses, se les realizó una valoración clínica (con anamnesis y exploración física, test de calidad de vida y test de la marcha de los 6 minutos), analítica, electrocardiograma, ecocardiograma e interrogación del dispositivo. Los pacientes se dividieron en dos grupos, según se encontraran en RS o en FA. Se definió como respondedores a aquellos pacientes en los que el volumen telesistólico (VTS) disminuyó al menos un 10% a los 12 meses con respecto al valor basal y que no habían sido trasplantados ni habían fallecido. Los pacientes en FA fueron reevaluados a los 30-45 días del implante. Si el %VP era < 85% se recomendaba la ablación del nodo AV. A los pacientes en RS se les programó el dispositivo en DDD o DDDR con una frecuencia mínima de 50 lat/min; a los pacientes en FA se les programó en VVIR a 70-75 lat/min; durante el primer mes postablación en el grupo FA con ablación la frecuencia cardiaca mínima se programó a 80-85 lat/min. En el grupo FA el algoritmo de estimulación por sensado de VD se programó siempre que fue posible. RESULTADOS De los 202 pacientes 156 (77%) estaban en RS y 46 (23%) en FA. Tras un mes y medio de seguimiento a 13/46 (28%) de los pacientes en FA se les realizó ablación del nAV. El porcentaje de respondedores fue de 84/156 (54%) en los pacientes en RS vs. 22/46 (48%) en FA (p=0,4). El porcentaje de respondedores en el grupo FA sin ablación del nAV fue de 16/33 (48%) vs. 6/13 (46%) para el grupo AF con ablación del nAV, p=0,56. El VTS disminuyó en los tres grupos: -30 + 39 mL, -24 + 43 mL and ¿ 22 + 36 mL, respectivamente (p=0,75). Sólo 2/46 (4%) pacientes en FA revirtieron a RS. La mortalidad fue mayor en el grupo en FA en comparación con el grupo en RS: 10/46 (21%) vs. 9/156 (5.7%), log rank 10,6, p < 0,05. CONCLUSIONES 1) No hubo diferencias en el porcentaje de respuesta a la terapia de resincronización cardiaca y el grado de respuesta clínica o ecocardiográfica entre los pacientes en ritmo sinusal o en FA. 2) No hubo diferencias clínicas o ecocardiográficas a largo plazo en los pacientes en FA, según se les hubiera realizado o no ablación del nAV. 3) Los pacientes en FA tuvieron mayor mortalidad cardiovascular que los pacientes en ritmo sinusal. 4) Un mínimo porcentaje de pacientes en FA revertían a ritmo sinusal tras la terapia de resincronización cardiaca.