Impacto de un sistema de alerta electrónica 2.0 para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes onco-hematológicos hospitalizados

Resumo

La trombosis asociada al cáncer representa un problema de salud pública por su elevada incidencia, así como sus implicaciones en la morbi-mortalidad y coste. Varios trabajos han puesto de manifiesto la infrautilización de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) como tromboprofilaxis en el paciente oncológico, a pesar de las recomendaciones de las guías clínicas. Los sistemas de e-alertas han demostrado ser una herramienta muy eficaz en la mejora de la tasa de tromboprofilaxis durante la hospitalización en el paciente ingresado por patología médica, asociando una reducción en la incidencia de TEV durante el ingreso y tras el alta médica. En un estudio realizado en nuestro centro en 2013 dirigido a la población oncológica hospitalizada, a pesar de constatarse una mejora en el empleo de la tromboprofilaxis adecuada durante el ingreso, el impacto en cuanto la reducción de eventos tromboembólicos fue más modesto. En este trabajo se ha evaluado el uso de la profilaxis farmacológica, incidencia de tromboembolismo venoso (TEV), hemorragia mayor y mortalidad en el paciente onco-hematológico hospitalizado en nuestro centro. Adicionalmente, se ha analizado el impacto de una nueva versión de nuestro sistema de e-alertas (v2.0) en dicha práctica. Para ello se diseñó un estudio prospectivo en pacientes adultos consecutivos hospitalizados con neoplasia sólida o hematológica activa. Durante el primer periodo (abril 2014-junio 2015) el sistema inicial de e-alertas permaneció vigente; en el segundo periodo (julio 2015-febrero 2017) se activó la nueva versión, de carácter multiventana, que interrogaba sobre el motivo para no prescribir profilaxis. La estratificación del riesgo de TEV se realizó mediante la escala PRETEMED. Se incluyeron 1072 pacientes en nuestro estudio. La e-alerta v2.0 se asoció con un aumento de la prescripción de profilaxis con HBPM del 5.5%, sin observarse diferencias en la incidencia de TEV, ni de hemorragias mayores durante el seguimiento. La tasa de profilaxis antitrombótica durante el ingreso en los pacientes hematológicos fue menor comparada con la de tumores sólidos. Las principales razones para no pautar HBPM se relacionaban con el riesgo hemorrágico, pero en un 17% de los casos el facultativo ignoró la alerta. Destaca que el 80% de los de pacientes que desarrollaron un TEV en el seguimiento había recibido adecuada tromboprofilaxis durante la hospitalización. Finalmente, la mortalidad fue superior en el segundo periodo, en relación con mayor frecuencia de estadios avanzados y estancia media. La puntuación en escala PRETEMED resultó predictora de mortalidad. Por otro lado, desde que se acuñase el término de tromboinflamación han sido varios los trabajos publicados que han intentado explicar los mecanismos que relacionan la inflamación con la trombosis. En este sentido, las NETs son capaces de inducir la trombosis desde diferentes vías como son la activación de adhesión y agregación plaquetaria y las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. Por este motivo, se postulan como una atractiva diana terapéutica y son varias las moléculas propuestas para su inactivación. Experimentos in vitro han demostrado que la heparina es capaz de desestabilizar las redes de ADN e histonas, entre otros mecanismos, mediante su unión con gran afinidad a dichas histonas. Dada la escasez de estudios en el ámbito del paciente oncológico, realizamos un subestudio que pretendía evaluar el impacto de la HBPM profiláctica en los marcadores de NETosis de estos pacientes. Aunque se trató de un estudio piloto, con un número de muestras reducidas, no parece existir un efecto relevante in vivo en los niveles plasmáticos de marcadores de NETosis después de la administración de una dosis única de 3500 UI de bemiparina.