Tiempo de estancia hospitalaria en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Factores asociados

Resumen

Objetivos: 1.- Estudiar los factores asociados con una estancia prolongada de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda (ICA) en las unidades de corta estancia (UCE) españolas. 2.- Identificar los factores asociados al tiempo de estancia hospitalaria (TDEH) prolongada en los pacientes ingresados por ICA. 3.- Identificar factores asociados a un TDEH corto en pacientes ingresados por ICA en hospitales con UCE. 4.- Determinar si la presencia de una UCE en un hospital influye en el porcentaje de ingresos, en el TDEH y en los resultados de los pacientes atendidos con ICA en un SUH. Material y método: Para poder cumplir con los objetivos propuestos se diseñaron cuatro estudios (E): E1: Estudio de cohorte multipropósito, multicéntrico con seguimiento prospectivo que incluyó a todos los pacientes ingresados por ICA en las 11 UCEs del registro EAHFE. Se recogieron variables demográficas, antecedentes personales, situación basal cardiorrespiratoria y funcional, datos del episodio de urgencias, del ingreso, y del seguimiento a 60 días. La variable resultado fue la estancia prolongada en la UCE (mayor de 72 horas). Se utilizó un modelo de regresión logística para controlar los efectos de los factores de confusión. E2: estudio observacional de cohorte multipropósito que incluyó a los pacientes del registro EAHFE ingresados por insuficiencia cardiaca aguda en 25 hospitales españoles. Se recogieron variables demográficas, clínicas, día y lugar de ingreso. La variable resultado principal fue el TDEH mayor de la mediana. E3: estudio de cohorte multipropósito y multicéntrico no intervencionista, con seguimiento prospectivo de pacientes con ICA ingresados en 10 hospitales españoles con UCE. Se recogieron variables demográficas, antecedentes personales, situación basal cardiorrespiratoria y funcional, de urgencias, del ingreso y de seguimiento a 30 días. La variable resultado fue un TDEH corto (≤4 días). Se realizaron curvas de rendimiento diagnóstico (ROC) de modelos simples y mixtos predictivos de TDEH corto y se calculó el área bajo la curva (ABC). E4: análisis retrospectivo de pacientes con ICA atendidos en cada uno de los 34 SUH incluidos en el registro EAHFE. Se recogieron los principales datos de los pacientes en el SUH. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos en función de si habían sido atendidos en hospitales con o sin UCE. Las variables resultado principales fueron el porcentaje de ingresos desde los SUH, y el TDEH de estos pacientes. Las variables secundarias fueron todas las causas de muerte y las revisitas al servicio de urgencias por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca a los 30 días de seguimiento tras el alta. Resultados: E1: Se incluyeron 819 pacientes, con una edad media de 80,9 (DE 8,4) años y 483 (59,0%) eran mujeres. La mediana de estancia fue 3,0 (RIC 2,0-5,0) días, y la mortalidad intrahospitalaria 2,7%. Fueron factores independientes asociados a una estancia prolongada, la coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR 1,56 IC 95% 1,02-2,38; p=0,040) y anemia (OR 1,72 IC 95% 1,21-2,44; p= 0,002), una saturación de oxígeno basal a la llegada a urgencias <90% (OR 2,21 IC 95% 1,51-3,23; p<0,001), una crisis hipertensiva como factor precipitante de la ICA (factor protector, OR 0,49 IC 95% 0,26-0,93; p=0,028) e ingresar en jueves (OR 1,90 IC 95% 1,19-3,05; p=0,008). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la mortalidad intrahospitalaria (2,4% vs 3,0%) ni en la mortalidad (4,1% vs 4,2%) o revisita a 60 días (18,4% vs 21,6%). E2: Se incluyeron 2.400 pacientes con una edad media de 79,5 (9,9) años siendo 1.334 (55,6%) mujeres. Quinientos noventa (24,6%) ingresaron UCE, 606 (25,2%) en cardiología y 1.204 (50,2%) en medicina interna o geriatría. La mediana del TDEH fue de 7,0 (RIC 4-11) días. Cincuenta y ocho (2,4%) casos fallecieron y 562 (23,9%) sufrieron un reingreso a los 30 días tras el alta. Los factores independientes asociados a un TDEH prolongado fueron enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ser portador de un dispositivo, tener un factor precipitante desconocido o no común, presencia en urgencias de insuficiencia renal, hiponatremia y anemia, no ingresar en una UCE o no disponer de dicha unidad e ingresar un lunes, martes o miércoles; y a un TDEH≤7 días, hipertensión arterial y tener como factor precipitante una crisis hipertensiva o falta de adherencia al tratamiento. El área bajo la curva a(ABC) del modelo mixto ajustado al centro de 0,78 (IC 95% 0,76-0,80; p<0,001). E3: Se incluyeron 1.359 pacientes con una edad 78,7 (DE: 9,9) años, el 53,9% mujeres. 568 (41,8%) tuvieron un tiempo de estancia de 4 o menos días. Ingresaron 590 pacientes (43,4%) en UCE y 769 (56,6%) en salas de hospitalización convencional. En el modelo de regresión mixta ajustado al centro, la crisis hipertensiva (OR 1,79, IC 95%: 1,17-2,73; p=0,007) y el ingresar en UCE (OR 16,6, IC95%: 10,0-33,3; p<0,001) se asoció a TDEH corto, y la ICA hipotensiva (OR 0,49, IC 95%: 0,26-0,91; p=0,025), la hipoxemia, (OR 0,68, IC 95%: 0,53-0,88; p=0,004) e ingresar en miércoles, jueves o viernes (OR 0,62, IC 95%: 0,49-0,77; p<0,001) a TDEH largo. El ABC del modelo mixto ajustada al centro fue 0,827 (IC 95%: 0,80-0,85; p<0,001). La mortalidad a 30 días y el reingreso a 30 días no difirieron entre ambos grupos (0,5% frente a 0,5%, p=0,959; y 22,9% frente a 27,7%, p=0,059, respectivamente). E4: de los 9.078 pacientes atendidos en el SUH (UCE 5.191; no UCE 3.887), 6796 (74,8%) fueron ingresados. Comparando a los hospitales sin UCE, la tasa de ingreso en hospitales con una UCE fue 8,9% mayor (IC 95% 6,5%-11,4%), pero la revisita a los 30 días y las tasas de mortalidad fueron menores entre los pacientes dados de alta directamente desde el SUH (-10,3%, IC 95% -16,9% a -3,7%; and -10,0%, IC 95% -16,6% a -3,4%, respectivamente). Para pacientes ingresados, el TDEH fue 9,3+/-9,5 días, siendo 2,2 días más corto (IC 95% -2,7% a -1,7%) in hospitales sin una UCE, sin diferencias significativas en la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad a los 30 días o la tasa de revisita al servicio de urgencias a los 30 días. Conclusiones: E1: En los pacientes con ICA que ingresan en la UCE, se tienen que considerar factores como la presencia de crisis hipertensiva, insuficiencia respiratoria, anemia, antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, e ingresar un jueves para evitar hospitalizaciones prolongadas. E2: Existen una serie de factores asociados con un TDEH prologada que deben ser considerados para la gestión del proceso de la ICA. E3: En pacientes con ICA existen factores clínicos y organizativos en cada centro que se relacionan de forma independiente con un TDEH corto. E4: Los resultados sugieren que la UCE puede mejorar la seguridad en la atención recibida en los SUH en pacientes con ICA, aunque a costa de una mayor tasa de ingresos hospitalarios, y puede también reducir el TDEH de los pacientes ingresados sin afectar a la seguridad tras el alta.