Misoprostol en dosis bajas frente al dispositivo de dinoprostona vía vaginal para la inducción de parto a término. Influencia en la evolución y en la tasa de cesáreas.

Resum

INTRODUCCIÓN La inducción de parto comporta la pretensión de terminar el embarazo antes de que se desarrolle una dinámica uterina espontánea, mediante métodos farmacológicos, mecánicos o ambos, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal. En las últimas décadas, la tasa de parto inducido ha aumentado de manera notoria, lo que no siempre se ha considerado debidamente justificado, situándose actualmente entre el 20-30% del total de nacimientos. Entre otros factores, la disponibilidad de más y mejores métodos de maduración cervical ha contribuido a este aumento. Una de las mayores controversias en relación a la inducción de parto es su posible influencia sobre la tasa de cesárea, que se ha considerado multiplicada por dos en el parto inducido frente al parto espontáneo, sobre todo ante condiciones cervicales desfavorables al inicio de la inducción. Recientemente se ha aprobado en España el misoprostol en dosis de 25 mg para la inducción de parto y, en su protocolo de dosis bajas (25 mg/4-6 horas), ha empezado a utilizarse en nuestros paritorios con este fin, desplazando a otros métodos entre los que destaca por su extenso uso, la dinoprostona 10 mg en su dispositivo de liberación retardada. Sin embargo, y a pesar de que los diferentes métodos de inducción han sido objeto de múltiples estudios y revisiones, la literatura que compara estos dos métodos, con nuestra misma dosificación y posología, es muy escasa. Con el presente estudio, y ante el relevo farmacológico que está aconteciendo en la práctica clínica, nos planteamos el análisis comparativo entre el misoprostol y la dinoprostona vía vaginal en las dosificaciones descritas, con la pretensión de aportar información acerca de su eficacia y su seguridad en el contexto del parto inducido. OBJETIVO Evaluar la tasa de cesárea en la inducción de parto con misoprostol vía vaginal en dosis de 25 mg/4-6 horas frente a la inducción con dinoprostona vía vaginal 10 mg en su dispositivo de liberación retardada. Como objetivos secundarios se estudió la evolución temporal del parto inducido y los resultados materno-neonatales en función del método de maduración cervical. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio prospectivo de cohortes en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de marzo de 2013 y el 24 de mayo de 2015, incluyendo un total de 401 gestantes a término, con indicación médico-obstétrica para la inducción y condiciones cervicales desfavorables al inicio de la misma. Del total de pacientes, 241 fueron inducidas con misoprostol y 160 con dinoprostona. Los criterios de inclusión fueron: gestaciones únicas, con feto vivo en presentación cefálica, con una edad gestacional ≥37 semanas, cuyo Índice de Bishop al inicio de la inducción fue ≤6, sin contraindicación para el parto vaginal y sin contraindicación para el uso de prostaglandinas. La bolsa podía estar íntegra o rota pero no se constató dinámica uterina regular. Se consideraron criterios de exclusión el antecedente de cesárea u otra cirugía uterina previa, la edad gestacional < de las 37 semanas de gestación, los embarazos múltiples, la muerte fetal intrauterina, la infección por el VIH y la evidencia anteparto de compromiso fetal. Las pacientes se incluyeron mediante un muestreo no probabilístico de forma consecutiva conforme se indicaron las inducciones en el Bloque Obstétrico durante el período de estudio. Siguiendo el protocolo aprobado en nuestro centro, previamente a la inducción se realizó un checklist o lista de verificaciones para evaluar las condiciones materno-fetales y la adecuación de la inducción. Aquellas gestantes con un Índice de Bishop menor o igual a 6 precisaron de un método de maduración cervical. Dado que en este grupo de pacientes, que cumplían los criterios de inclusión, ambos fármacos se consideran de primera línea, el equipo investigador ofreció a la gestante participar en el estudio y entregó un consentimiento informado. Tras su aceptación y firma, el Obstetra eligió el método de maduración en función de su criterio, siguiendo el protocolo de Inducción de Parto de nuestro centro. El misoprostol se utilizó en su protocolo de dosis bajas (25 mg/4-6 horas) con un máximo de 24 horas (o 6 dosis). A las 24 horas del inicio de la maduración cervical la paciente se derivó al Bloque Obstétrico para, en caso de no haberse establecido la dinámica de parto, pasar a la administración de oxitocina intravenosa a las 4 horas del último preparado. Cuando se optó por la dinoprostona se utilizó el dispositivo vaginal de liberación prolongada con 10 mg que se mantuvo un máximo de 24 horas, momento en el que se derivó al Bloque Obstétrico. A los 30 minutos tras la retirada del dispositivo, se administró oxitocina intravenosa en los casos en los que no se había establecido dinámica uterina regular. En ambos casos se recogieron variables sociodemográficas, características de la gestación, datos relativos a la inducción, a la vía del parto y a la evolución temporal del mismo. También datos relativos al puerperio, las características del recién nacido y las complicaciones materno-fetales. RESULTADOS Los dos grupos, el inducido con dinoprostona y el inducido con misoprostol, fueron homogéneos para la edad, los antecedentes personales y características de la gestación como la edad gestacional, la obtención de la gestación espontánea o mediante Reproducción Asistida, la patología obstétrica a lo largo de la gestación, la distribución del estreptococo del grupo B y la paridad. En ambos grupos de estudio los motivos para la inducción, en orden decreciente fueron: la Rotura Prematura de Membranas (37,9%), la Gestación Cronológicamente Prolongada (19%), la Diabetes Gestacional (13,4%) y la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (7%). Algunos de estos motivos frecuentes como la bolsa rota y la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo y otros con una frecuencia menor como el oligoamnios (4,7%) y la inducción por feto pequeño para la edad gestacional (4,2%) se distribuyeron de forma diferente entre los grupos de estudio, por lo que fueron objeto de análisis multivariable. La media para el Índice de Bishop al inicio de la inducción fue 2,4 en el grupo inducido con misoprostol y de 2,1 en el grupo de dinoprostona (p=0,059), lo que estuvo en el límite de la significación estadística. Aunque no nos pareció una diferencia clínicamente significativa esta variable fue incluida en todos los modelos de regresión logística aplicados. En cuanto a la evolución de las condiciones cervicales tras la maduración cervical, se obtuvo un Índice de Bishop medio de 6,6 para el misoprostol frente a 6,1 para la dinoprostona, con una diferencia en el límite de la significación estadística (p=0,051). Las necesidades de oxitocina, el líquido meconial a lo largo de la inducción y el uso de analgesia fueron similares entre los grupos de tratamiento. La tasa de cesárea fue del 14% en el grupo inducido con misoprostol y del 19% en el grupo de dinoprostona {RR=1,38 (0,89-2,13), p=0,145}. No se encontraron diferencias en los partos instrumentales, la posición durante el expulsivo, las episiotomías ni los desgarros en función del método de maduración cervical empleado ni en la media en días de estancia hospitalaria. En el contexto del parto vaginal, hubo más patología en el alumbramiento en el grupo inducido con dinoprostona (10,5%) que en el grupo inducido con misoprostol (4,3%), p=0,02. Se objetivó menor porcentaje de cesárea por fracaso de inducción en el grupo inducido con misoprostol frente al grupo inducido con dinoprostona (p=0,028). No se encontraron diferencias en las cesáreas por No Progresión de Parto ni en las cesáreas por Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal entre los grupos de estudio. El porcentaje de parto vaginal en menos de 24 horas desde el inicio de la inducción fue del 53% en el grupo dinoprostona y del 44% en el grupo misoprostol, sin diferencias significativas entre los grupos de estudio tras ajustar por variables confusoras [RR=1,08 (0,90-1,29), p=0,401]. No hubo diferencias en la tasa de parto vaginal en menos de 12 horas desde el inicio de la inducción. Tampoco se encontraron diferencias en el porcentaje de fracaso en alcanzar los 3 centímetros de dilatación (9,1% en el grupo de misoprostol y 13,8% en el grupo dinoprostona, p=0,147). Constatamos que la paridad es un factor predictor importante en el contexto del parto inducido, también en su evolución temporal. El 96,5% de las multíparas y el 80,2% de las nulíparas tuvieron un parto vaginal. El 38,7% de las nulíparas y el 79,5% de las multíparas alcanzaron parto vaginal en menos de 24 horas desde el inicio de la inducción (p<0,0001). No se encontraron diferencias en las complicaciones maternas como la fiebre puerperal, la atonía uterina, el puerperio patológico y tipo de patología puerperal en función del método de maduración cervical empleado. No se encontraron diferencias en el valor del pH al nacimiento, la puntuación en el Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, en la necesidad de ingreso en la Unidad de Neonatología ni en los motivos de este ingreso. Sin embargo, la media en el peso al nacimiento fue de 3133 gramos en el grupo inducido con dinoprostona y de 3283 gramos en el grupo inducido con misoprostol. Esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,002) no nos pareció clínicamente relevante, pero se incluyó, para su ajuste, en todos los modelos de regresión logística aplicados. La necesidad de reanimación tipo III y IV fue mayor para los recién nacidos del grupo inducido con dinoprostona vaginal (9,4%) frente al grupo inducido con misoprostol (4,1%), p=0,034. Sin embargo, esto no se reflejó en mayor probabilidad de ingreso en la Unidad de Neonatología. Se procedió a analizar esta diferencia y se encontró que los recién nacidos que precisaron Reanimación Neonatal partieron de mayor riesgo con origen en el motivo de la inducción. Las diferencias en las necesidades de Reanimación Neonatal tuvieron su origen en el motivo de inducción (Enfermedad Hipertensiva del Embarazo y líquido amniótico teñido de meconio), no dependiendo del método de maduración cervical empleado. Los recién nacidos del grupo misoprostol estuvieron una media de 25 horas con la bolsa rota y los del grupo dinoprostona 17,5 horas (p=<0,0001), lo que puede ser el motivo de que los tres casos de sepsis neonatal diagnosticados se agrupasen en el grupo de misoprostol. CONCLUSIONES No hubo diferencias en la tasa de cesárea entre la inducción del parto con misoprostol vía vaginal en su protocolo de dosis bajas (25 mcg/4-6 horas, máximo 24 horas) frente a la inducción con dinoprostona vía vaginal de 10 mg en su dispositivo de liberación retardada (máximo 24 horas). No se encontraron diferencias en el porcentaje de gestantes que alcanzaron parto vaginal en menos de 24 horas desde el inicio de la inducción en función del método de maduración empleado, tras ajustar por variables confusoras. Globalmente, la evolución temporal de la dilatación del parto inducido fue más rápida entre las multíparas que entre las nulíparas y en ambos subgrupos, más rápida en el grupo dinoprostona que en el grupo misoprostol. Sin embargo, tras ajustar por variables confusoras no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en función del método de maduración cervical empleado. No se encontraron diferencias en los resultados materno-neonatales asociados a la inducción en función del método de maduración cervical empleado. Las discrepancias de distribución en los diagnósticos de sepsis neonatal y en las necesidades de Reanimación del neonato no dependen del método de maduración cervical empleado.