Predicción de mortalidad en cirugía cardíaca mediante la combinación del tiempo de circulación extracorpórea, procalcitonina sérica y EuroSCORE

Resumen

Introducción La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) constituye una intervención agresiva en la que la mortalidad puede oscilar entre el 3,7%-34% según las series consultadas. En las últimas décadas se han elaborado numerosas escalas de riesgo que tienen como objetivo principal estimar el riesgo individual de un paciente, siendo el modelo EuroSCORE el más empleado en la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país. Estos modelos de predicción que empleamos diariamente, tienen en cuenta generalmente factores preoperatorios y relacionados con el tipo de cirugía. Sin embargo, no incluyen parámetros intraoperatorios ni relacionados con la respuesta inflamatoria, de gran importancia en los pacientes sometidos a CEC. El objetivo principal de nuestro estudio es demostrar y validar un modelo de predicción de mortalidad en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca, elaborado a partir de la inclusión de factores intraoperatorios y de parámetros de inflamación a la escala de riesgo EuroSCORE estándar. Como objetivo secundario describiremos la capacidad de la escala EuroSCORE estándar para predecir complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardíaca en nuestra población de estudio. Material y métodos Se diseñó un estudio prospectivo, observacional de cohortes de pacientes intervenidos de cirugía cardíaca con CEC. El estudio se dividió en una fase inicial de derivación y una segunda fase de validación. En la cohorte de derivación se incluyeron un total de 807 pacientes mayores de 18 años, recogidos de forma consecutiva entre enero de 2011 y 2013. Los pacientes incluidos en el estudio fueron divididos en dos grupos: pacientes supervivientes y pacientes no supervivientes a los 30 días. Recogimos diversas variables pre, intra y postoperatorias y se determinaron las concentraciones de procalcitonina (PCT) al ingreso y cada 24 horas durante su estancia en la Unidad de Reanimación. Se realizó un análisis univariante con cada una de las variables que podrían constituir predictores de mortalidad. A continuación, para determinar la precisión para predecir mortalidad de cada una de las variables que fueron significativas en el análisis univariante, realizamos un análisis de curvas COR con cada una de ellas. Las variables con mejor área bajo la curva (ABC) fueron analizadas en un modelo de regresión logística y obtuvimos un modelo predictivo para la mortalidad a los 30 días. Posteriormente el estudio fue validado con una segunda cohorte, constituida por 798 pacientes recogidos de forma consecutiva entre marzo de 2013 y 2015. Finalmente se evaluó la capacidad de la escala de riesgo EuroSCORE para predicir complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardíaca, para lo cual realizamos un análisis mediante curvas COR de cada una de las complicaciones registradas y calculamos el ABC con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Resultados Durante el período de estudio, un total de 62 (7,7%) pacientes fallecieron a los 30 días. Tras realizar el análisis estadístico se confirmó que las variables EuroSCORE, tiempo de CEC y la concentración de PCT a las 24 horas eran predictores de mortalidad en la población estudiada: EuroSCORE (odds ratio [OR], 1,49; [IC 95%] : 1,34 -1,66; p < 0,001), tiempo de CEC (OR, 1,01; [IC 95%]: 1,00 - 1,02; p < 0,001) y PCT a las 24 horas (OR, 1,1; [IC 95%] :1,06 - 1,15; p < 0,001). A continuación, se estableció una ecuación de predicción de mortalidad que incluía estas tres variables. La capacidad de discriminación del nuevo modelo se estableció mediante un análisis de curva COR, mostrando un ABC = 0,89 (IC 95%: 0,85 - 0,95), y siendo superior al ABC del modelo EuroSCORE estándar, ABCEuroSCORE = 0,82 (IC 95%: 0,75 - 0,89). El nuevo modelo de predicción de mortalidad mostró una buena capacidad de discriminación en la cohorte de validación, con una ABC = 0,83 (IC 95%: 0,75 - 0,91) Finalmente se evaluó la capacidad de la escala de riesgo EuroSCORE para discriminar entre los pacientes que presentaron complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardíaca y los pacientes que no presentaron complicaciones, obteniéndose los siguientes resultados. Estancias prolongadas en la Unidad de Reanimación superiores a 5 días (ABC: 0,75; IC 95%: 0,71 - 0,80; p < 0,001), empleo de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) (ABC: 0,70; IC 95%: 0,61 - 0,79; p < 0,001), parada cardíaca (ABC: 0,74; IC 95%: 0,65 - 0,83; p < 0,001), sangrado mediastínico (ABC: 0,69; IC 95%: 0,62 - 0,76; p < 0,001) fallo respiratorio (ABC: 0,70; IC 95%: 0,61 - 0,79; p < 0,001), fallo renal (ABC: 0,73; IC 95%: 0,67 - 0,79; p < 0,001), empleo de técnicas de reemplazo renal (TRR) (ABC: 0,72; IC 95%: 0,58 - 0,88; p < 0,001) y shock séptico (ABC: 0,75; IC 95%: 0,70 - 0,80; p < 0,001). Conclusiones La inclusión del tiempo de CEC y de la concentración de PCT a las 24 horas del ingreso en la Unidad de Reanimación, a la escala EuroSCORE estándar, son capaces de mejorar su precisión para predecir mortalidad en los pacientes intervenidos de cirugía cardíaca con CEC. La escala EuroSCORE estándar ha demostrado tener una capacidad moderadamente buena para predecir estancias prolongadas en la Unidad de Reanimación, fallo renal, el empleo de TRR, fallo respiratorio, la parada cardíaca y el shock séptico.