Calidad de vida y fragilidad en pacientes con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración

Resumen

El cáncer de próstata (CaP) representa el 19% de todos los cánceres y, según datos de GLOBOCAN, es la cuarta neoplasia no cutánea más frecuente en el mundo tras el cáncer de pulmón, el de mama y el colorrectal y la segunda en el varón por detrás del cáncer de pulmón. La edad es sin ningún tipo de duda, el factor de riesgo más elevado de padecer CaP. De hecho el CaP es el tumor más frecuente a partir de los 70 años, con una probabilidad del 11% en la década de los 70, alcanzando el 14,5 % a los 84 años. Desde hace unos años, con la incorporación de nuevos fármacos al tratamiento del CaP metastásico y resistente a castración, se ha incrementado la supervivencia global, si bien es cierto que los pacientes se enfrentarán a las secuelas derivadas del diagnóstico y tratamiento durante un periodo mayor de tiempo. Aunque la supervivencia es uno de los objetivos prioritarios en el manejo de la enfermedad, también lo es la calidad de vida. La evaluación de la calidad de vida en estos pacientes es primordial y los efectos de la enfermedad y los tratamientos sobre la misma deberían tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los tratamientos más adecuados. Hay que tener en cuenta que la intervención más efectiva en términos de supervivencia puede no ser necesariamente la mejor desde la perspectiva del paciente, si la ganancia de supervivencia implica un deterioro grave de la calidad de vida debido a los efectos secundarios. La piedra angular del tratamiento del CaP metástasico es la terapia de supresión androgénica (TSA). Tras el inicio del tratamiento se produce una rápida pérdida de la masa ósea en los primeros 24 meses (4-6% por año) y posteriormente en menor medida (2% anual), pero muy superior a la perdida fisiológica. De modo que en los siguientes 10 años tras el inicio de la TSA mas del 30% de los varones presentaran osteoporosis y alrededor del 50% osteopenia. La consecuencia última es que entre el 5-20% de los pacientes en tratamiento con TSA sufrirán algún tipo de fractura patológica, lo que supone un incremento de la incidencia global del 2-5% y un incremento del riesgo relativo del 45%. Además, debemos tener en cuenta que la TSA también es responsable de un incremento del 10% del volumen de grasa corporal y de la perdida de masa muscular (sarcopenia) durante el primer año de tratamiento, factores ambos que incrementan el riesgo de fracturas. Para prevenir la osteoporosis, y por tanto las fracturas, debemos recomendar a los pacientes que modifiquen ciertos hábitos de vida. Debemos administrar suplementos de calcio y vitamina D y, en caso de ser necesario, administrar bifosfonatos o denosumab. Lo más importante en el abordaje terapéutico de un paciente anciano, diagnosticado de cáncer de próstata, es determinar cuál es la mejor estrategia terapéutica. En la mayoría de las guías clínicas desaconsejan el uso de tratamientos con intención curativa en pacientes con una esperanza de vida menor de 10 años, haciendo hincapié en valorar globalmente al paciente, sus comorbilidades y fragilidad y no solo la edad cronológica. Esto es debido a que dentro de cada grupo etario tendremos pacientes robustos, con escasa morbilidad y con una expectativa de vida muy superior a otros con similar edad, pero mayor comorbilidad o fragilidad. La fragilidad es un estado de vulnerabilidad extrema a los estresores, que tiene como consecuencia efectos negativos en la salud. Es una condición marcada por una disminución en múltiples sistemas fisiológicos a menudo relacionados, aunque no siempre, con la edad. El principal efecto de la fragilidad consiste en la pérdida de la reserva fisiológica y de la capacidad adaptativa que provoca una respuesta disminuida y una menor tolerancia a los estresores de todo tipo (enfermedades, traumatismos, tratamientos…). Así, los pacientes ancianos pueden ser clasificados en tres categorías: Robustos, pre-frágiles y frágiles en función de si su capacidad adaptativa y resiliencia a los estresores sea fuerte, débil o pobre. Por lo tanto, a mayor fragilidad, peor pronóstico. El diagnóstico de cáncer en pacientes ancianos cobra una especial importancia ya que, tanto la enfermedad en sí como los tratamientos ofrecidos, son factores que pueden mermar la reserva fisiológica del paciente, de ahí que la incidencia de fragilidad en pacientes con cáncer sea especialmente alta. Más de la mitad de pacientes ancianos con cáncer presentan datos de fragilidad y tiene un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, intolerancia a los tratamientos, progresión de la enfermedad y muerte. En el caso específico del cáncer de próstata la supervivencia de los pacientes depende también en gran medida de su estado de salud, de manera que a partir de los 80 años la expectativa de vida de los pacientes frágiles es un 75% peor que la de los robustos. También se ha asociado la presencia de fragilidad con una necesidad tres veces superior de derivaciones a centros de media y larga estancia tras procedimientos urológicos. Por lo tanto, la elección de tratamiento no debe basarse exclusivamente en la edad cronológica sino en la edad biológica y en el estado de salud, que difiere de unas personas a otras. El mejor método para evaluar el estado de salud del paciente anciano es la valoración geriátrica integral. No obstante, la valoración del estado de salud es un proceso de varios pasos en los que se recomienda realizar una selección inicial de pacientes mediante los cuestionarios G8 y mini-COG, siguiendo recomendaciones de la Sociedad Internacional de Oncogeriatría (SIOG). Posteriormente en los casos en los que esté indicado se realizará evaluación geriátrica. El cuestionario G8 ha demostrado ser el más robusto a la hora de discernir qué pacientes deben ser sometidos a una evaluación geriátrica integral. Ha sido utilizado específicamente para pacientes ancianos, se completa fácil y rápidamente y aborda ocho aspectos: alimentación, pérdida de peso, movilidad, índice de masa corporal, problemas neuropsicológicos, polifarmacia, autopercepción del estado de salud y edad. Se considera anormal cuando la puntuación obtenida es menor de 15 sobre 17, de manera que para pacientes con un valor inferior a 15 se recomienda que sean sometidos a una valoración geriátrica integral. El objetivo, por tanto, de realizar la valoración mediante este cuestionario es, por un lado seleccionar que pacientes deben ser valorados desde el punto de vista geriátrico con el fin de identificar a aquellos que puedan beneficiarse de una intervención geriátrica y, por otro, ayudar en la selección del tratamiento más adecuado para cada paciente. Este cuestionario ha demostrado de forma prospectiva correlación significativa con la mortalidad a 3 años. La valoración geriátrica integral (VGI) puede definirse como un proceso multidisciplinar de diagnóstico y tratamiento que pretende identificar limitaciones médicas, funcionales y psicosociales en el paciente anciano, con el fin de desarrollar un plan coordinado para optimizar su salud global. Esto implica la evaluación de múltiples aspectos: físicos, cognitivos, afectivos, sociales, económicos, ambientales y espirituales que puedan influir en la salud del paciente anciano. Esta evaluación parte de la premisa de que un equipo multidisciplinar puede identificar problemas de salud tratables que den lugar a los mejores resultados en salud. Tras la VGI, los pacientes serán clasificados como 1) robustos y susceptibles de tratamiento estándar, 2) prefrágiles o con fragilidad leve, también susceptibles de tratamiento estándar tras intervención geriátrica, 3) frágiles, susceptibles de tratamiento adaptado y 4) dependientes o terminales, sólo susceptibles de tratamiento sintomático o paliativo. Objetivos: • Evaluar la utilidad del cuestionario G8 para detectar fragilidad en pacientes mayores de 75 años con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración. • Valorar la relación entre fragilidad en pacientes ancianos (> de 75 años) con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración y variables. sociodemográficas, clínicas (el estadio de la enfermedad, situación funcional, tratamiento recibido, comorbilidad y valores analíticos) y de calidad de vida • Analizar la relación entre variables sociodemográficas y clínicas (el estadio de la enfermedad, situación funcional, tratamiento recibido, comorbilidad y valores analíticos) y la calidad de vida de todos los pacientes con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración. • Valorar la relación del estado funcional, medido por la escala ECOG, con el resto de variables analizadas en todos los pacientes con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración . • Evaluar en que medida se aplican las recomendaciones sobre: o Valoración del estado de salud ósea o Tratamiento para la prevención de la osteoporosis en pacientes en tratamiento con TSA Material y métodos: Se valoró la calidad de vida de todos los pacientes con cáncer de próstata metástasico o resistente a castración mediante los cuestionarios EQ5D 3L y FACT-P y se relacionaron los hallazgos con estado funcional (ECOG), comorbilidad (índice de Charlson), calidad de vida (cuestionarios FACT-P y EQ5D 3L), características de la enfermedad y variables analíticas habituales. En este mismo grupo de pacientes se evaluó la relación del estado funcional (ECOG) con el resto de variables estudiadas. En aquellos pacientes en tratamiento con TSA se evaluó si presentan osteoporosis, si habían realizado en algún momento de su evolución densitometría ósea o si estaban en tratamiento preventivo de la misma con calcio, vitamina D o bifosfonatos/denosumab. Además, a los pacientes > 75 años con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración mediante los cuestionarios G8 y miniCOG. Aquellos con una puntuación menor de 15 fueron sometidos a valoración geriátrica integral. Se evaluó la capacidad de dicho cuestionario para predecir fragilidad y se relacionaron los hallazgos con el estado funcional (ECOG), comorbilidad (índice de Charlson), calidad de vida (cuestionarios FACT-P y EQ5D 3L), características de la enfermedad y variables analíticas habituales. Análisis estadístico: Las variables categóricas se expresaron en porcentajes y las variables continuas mediante índices de tendencia central (media, mediana), y dispersión (desviación típica y rango intercuartílico). Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas se ha realizado principalmente mediante test de la t de Student para grupos independientes o test ANOVA (para variables > 2 categorías). El análisis de frecuencias entre variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher cuando sea necesario. La relación lineal entre variables cuantitativas continuas se ha estudiado mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Las variables cuantitativas, que se relacionaron de manera independiente con fragilidad, se recodificaron en variables de tipo dicotómico mediante la identificación del punto de corte más predictivo para fragilidad mediante las curvas ROC. En el caso de las variables dependientes FACT-P y EQ 5D y EQ5 VAS, se aplicaron modelos multivariados de regresión lineal mostrando el coeficiente beta y su IC al 95%. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando valores de p <0,05. Resultados: Desde el 1 de Junio de 2019 hasta el 31 de Diciembre de 2019, 102 pacientes con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración, atendidos en la consulta de cáncer de próstata avanzado del servicio de urología del hospital La Paz, aceptaron participar en el estudio. Salud ósea: El 100% de los pacientes (n:102) estaba en tratamiento con TSA. El 65% de los pacientes nunca se había realizado una densitometría ósea. Del resto de pacientes, 36 (35%), en los que si se había realizado estudio de la densidad mineral ósea, sólo el 36% presentaban una densidad mineral ósea normal. Sólo el 23,5% de los pacientes estaban en tratamiento con suplementos de calcio y sólo el 35% recibían suplementos de vitamina D. Un paciente estaba recibiendo bifosfonatos como tratamiento de la osteoporosis y 9 (8,8%) denosumab por el mismo motivo. Calidad de vida: Se analizaron datos de calidad de vida de 102 pacientes con cáncer de próstata metástásico o resistente a castración. Con respecto al cuestionario FACT-P, el modelo multivariado de regresión lineal muestra que las variables relacionadas de manera negativa e independiente con el FACT-P son el número de fármacos (β= - 1,018, p 0,072), los niveles de fosfatasa alcalina (β= -0,050, p 0,044) y los niveles de testosterona (β=-5,010, p=0,040). Al analizar los datos del cuestionario EQ5D 3L, el modelo multivariado de regresión lineal muestra que las variables relacionadas de manera negativa e independiente con el EQ5D son el número de fármacos (β= -0,027, p<0,001) y los niveles de plaquetas (β= -5,69x10-7, p=0,042). Por último, del análisis de la escala analógica y visual del cuestionario EQ5D 3L, el modelo multivariado de regresión lineal muestra que las variables relacionadas de manera negativa e independiente con la escala VAS del EQ5D son el número de fármacos (β=-1,326, p=0,008) y los niveles de PSA (β=-0,097, p=0,005). Estado funcional: Se analizaron datos de estado funcional de 102 pacientes con cáncer de próstata metastásico o resistente a castración. El modelo multivariado de regresión lineal muestra que las variables relacionadas de manera positiva e independiente con la escala ECOG son la edad (β=0,014, p=0,018) y la ratio neutrófilo/linfocito (β= 0,055, p=0,018) y de manera negativa el valor de la hemoglobina (β=-0,093 p=0,015). De esta forma a mayor edad, mayor ratio neutrófilo/linfocito y menor hemoglobina, mayor ECOG y por tanto peor estado funcional. En el servicio de geriatría habitualmente utilizan la escala de Rockwood para valoración de estado funcional. En el grupo de 26 pacientes que fueron remitidos para valoración de fragilidad, la escala de Rockwood se correlacionó mejor con el estado de fragilidad de los pacientes. Los pacientes frágiles presentaron una mayor puntuación en la escala de Rockwood que los pre-frágiles y estos a su vez mayor puntuación que los robustos. Además, estas diferencias en la escala de Rockwood tuvieron una tendencia a la significación estadística (p=0,051) a pesar del escaso tamaño muestral (n=26). Fragilidad: Se incluyeron en el estudio 64 pacientes de los cuales 26 obtuvieron una puntuación inferior a 15 en el cuestionario G8 y fueron remitidos a geriatría. Tras valoración geriátrica, el 89% (23/26) de los pacientes con una puntuación en el G8 por debajo de 15 presentaban datos de fragilidad (11 pre-frágiles y 7 frágiles) y solo el 11% (3/26) fueron considerados robustos. El modelo multivariado muestra que, de manera independiente, el índice de Charlson (OR=1,68, p=0,022) aumenta la probabilidad de que el paciente tenga una puntuación en el cuestionario G8 por debajo de 15 y la puntuación en el EQ5D-3L (OR=0,64, p=0,021) disminuye dicha probabilidad. Ambas variables cuantitativas se recodificaron en variables de tipo binario a partir del punto más predictivo obtenido de las curvas ROC y se incluyeron en un modelo en el cual se objetivó que pacientes con índice de Charlson ≥4 (OR= 3,17, p=0,047) y aquellos con puntuación en el cuestionario EQ5D- 3L <0,87. (OR=3,35, p=0,037) aumentaban la probabilidad de presentar un G8<15. Los pacientes que no presentan ninguna de estas condiciones (ni Charlson ≥4 ni EQ5D-3L score <0,87) tienen sólo un 19% de probabilidad de presentar una puntuación en el cuestionario G8 < 15, pero la presencia de las dos condiciones aumenta la probabilidad hasta el 71,5%. Conclusiones: 1. La puntuación obtenida en el cuestionario G8 es un buen predictor de fragilidad en pacientes con cáncer de próstata avanzado con edad > 75 años. La mayoría de pacientes con una puntuación en dicho cuestionario por debajo de 15 presentan datos de fragilidad. 2. La comorbilidad, medida por el índice de Charlson, y la calidad de vida, medida por el cuestionario EQ5D-3L, son predictores independientes de fragilidad en pacientes ancianos, entendida como la obtención de una puntuación en el cuestionario G8 por debajo de 15. A mayor puntuación en el índice de Charlson y menor puntuación en el cuestionario EQ5D-3L mayor probabilidad de fragilidad. 3. La escala de Rockwood como método de medida del estado funcional, en pacientes ancianos, parece correlacionarse mejor, aunque de forma no significativa, que la escala ECOG con la presencia de datos de fragilidad. 4. La polifarmacia, es decir, el número de fármacos que forman parte del tratamiento del paciente, se comporta como predictor independiente de calidad de vida en los cuestionarios utilizados, EQ5D 3L y FACT-P, en pacientes con cáncer de próstata metástasico o resistente a castración de cualquier edad: a mayor número de fármacos, peor calidad de vida. 5. Las variables relacionadas de manera positiva e independiente con la escala ECOG son la edad y la ratio neutrófilo/linfocito y de manera negativa el valor de la hemoglobina. De esta forma a mayor edad, mayor ratio neutrófilo/linfocito y menor hemoglobina, mayor ECOG y por tanto peor estado funcional. 6. El cuidado de la salud ósea en los pacientes analizados es deficiente y no se ajusta a las recomendaciones de las guías de práctica clínica