Estudio aleatorizado de casos y controles de la eficacia y la efectividad de la cirugía robótica en el cáncer colorrectal

Resumen

El 3 de Marzo de 1997 se realizó la primera colecistectomía asistida por robot en el mundo. Fue en el Hospital St. Blasius de Dendermonde (Bélgica). Sus cirujanos fueron J. Himpens, G. Leman Y G. B. Cadiére. El robot utilizado fue el Mona de Surgical Intuitive, Mountain View (California, EE.UU.). La conclusión fundamental después de esa intervención fue que había muchas más ventajas derivadas de usar el robot que la posibilidad de realizar intervenciones desde sitios distantes del paciente. Entre ellas: ¿ Aumento de los grados de libertad en el extremo de los instrumentos. ¿ Eliminación del temblor fisiológico. ¿ Posición ergonómica y sensación de inmersión en el campo quirúrgico. ¿ Movimientos más precisos y más seguros para el paciente. La llamada cirugía robótica empezó a generalizarse tras la aprobación de la FDA (Food and Drug estadounidense) del robot Da Vinci (Intuitive Surgical), que mejoraba las posibilidades del Mona, en el año 2000. La utilización del robot se extendió rápidamente en especialidades quirúrgicas como la urología y la ginecología, y pero también a la cirugía digestiva. En estos años, diversos grupos de todo el mundo se han incorporado a la tecnología robótica y muchos han aportado su experiencia a la literatura científica. El primer reporte de colectomía robótica se publicó en 2002 y corresponde al grupo de Ballantyne 96, de la Universidad de Hackensack (New Jersey, Estados Unidos). Se trata de una sigmoidectomía y una colectomía derecha. En general, los trabajos que se refieren a la cirugía robótica del colon son series de menos de 10 casos. Hay algunas excepciones como la serie de 6 casos emparejados con controles publicada por Delaney et al en 2003. Se trataba de 2 hemicolectomías derechas, 3 sigmoidectomías y una rectopexia. Los autores concluían que el tiempo de intervención era más largo que por laparoscopia y el postoperatorio era similar, pero el procedimiento era factible y seguro. La serie inicial de Giulianotti et al también incluía 16 cirugías colorrectales. La experiencia más en cirugía colorrectal publicada corresponde al grupo de A. D'annibale98 (Ospedale di Camposampiero, Padua, Italia). Este grupo publicó en 2004 una serie de 53 pacientes con enfermedades benigna y maligna en diversas localizaciones y lo comparó de forma retrospectiva con el abordaje laparoscópico convencional. Aunque los resultados eran similares, los autores concluían que la destreza y flexibilidad que proporciona el robot pueden ser útiles en algunos pasos de la intervención. Desde 2006 y sobre todo desde 2007 empieza a destacar en la cirugía colorrectal robótica el abordaje del cáncer de recto: el grupo de A. Pigazzi99, 100, del centro médico City of Hope, de Duarte (California, Estados Unidos) publicó en 2006 un estudio comparativo de resecciones anteriores bajas por cáncer (6 robóticas frente a 6 laparoscópicas); demostró resultados similares y afirmó que esta técnica podía facilitar la cirugía rectal radical mínimamente invasiva. Posteriormente el mismo grupo100 presentó los resultados de una serie retrospectiva de 39 pacientes consecutivos con cáncer de recto, con una morbilidad del 12,8% un 2,6% de conversiones y un 12,1% de fugas anastomóticas y ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento. Otros grupos101 han descrito la técnica usando los cuatro brazos del robot pero sin presentar resultados en estudios aleatorizados ni con seguimiento a largo plazo. La cirugía robótica está ocupando actualmente una de las principales áreas de desarrollo dentro de la disciplina quirúrgica, fundamentalmente debido a la minimización de daños producidos en el paciente frente a los ocasionados con el resto de las técnicas desarrolladas actualmente. El reciente crecimiento de la técnicas de telemanipulación robótica conlleva a su vez, un aumento del interés, tanto por parte de los gestores sanitarios, como de los cirujanos. Sin embargo, hasta el momento, no se han realizado estudios que aporten una evidencia sólida en una tecnología tan prometedora como esta, y con un desarrollo tecnológico tan rápido. Por ello, se hace necesario un estudio de resultados en salud que permita la generación de dicha evidencia, sin retrasar su incorporación pero evitando su uso incontrolado. De aquí que nuestra hipótesis se centre en evaluar al sistema robótico de telemanipuladores da Vinci como una alternativa eficaz y segura a la cirugía realizada con técnicas quirúrgicas convencionales en la extirpación de tumores malignos colorrectales localizados en colon sigmoide y recto. El objetivo principal es determinar la eficacia y seguridad de la cirugía robótica con el sistema robótico Da Vinci en la cirugía realizada para la extirpación de tumores malignos colorrectales localizados en sigma y recto alto. Los objetivos secundarios son: - Evaluar las variables de seguridad quirúrgica analizando la incidencia de complicaciones quirúrgicas e índice de conversión a cirugía abierta. - Analizar los parámetros de seguridad oncológica. - Evaluar los parámetros de efectividad. Para ello se realizó un estudio prospectivo aleatorizado con grupo control a partir de la población intervenida de cáncer colorrectal en Centros Hospitalarios Virgen del Rocío. Se incluyeron 56 pacientes , distribuidos al azar en cada uno de los grupos: cirugía asistida con robot (n=28) o cirugía asistida con laparoscopia convencional (n=28). Los pacientes que se incluyeron en el grupo control (intervenidos mediante cirugía laparoscópica convencional), fueron intervenidos por cirujanos formados y con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada del Servicio de Cirugía General del HU Virgen del Rocío. Los cirujanos que llevaron a cabo la técnica robótica realizaron un entrenamiento específico de cirugía robótica en un centro especializado (IRCAD, Strasbourg). Se registraron las variables generales (edad, sexo, IMC, ...), variables funcionales postoperatorias, variables de seguridad oncológica, variables de eficiencia, variables de seguridad quirúrgica,... Se realizó un análisis descriptivo de la población estudiada mediante el cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias. Las comparaciones entre grupo intervención y control de variables cualitativas se realizaron con el test Ji cuadrado o test de Fisher, mientras que para las variables continuas se utilizó el análisis de la varianza. El soporte informático utilizado para el análisis de los datos fue el programa SPSS versión 12.0. Los resultados mostraron grupos homogéneos, con mayor tiempo quirúrgico y de preparación en el grupo robótico, pero también con mayor número de ganglios en la pieza quirúrgica así como mayor distancia al margen libre de enfermedad en el grupo robótico. No hubo diferencias en cuanto al índice de complicaciones, reintervenciones ni conversiones entre los dos grupos. Del estudio concluímos:. 1. La cirugía del cáncer colorrectal llevada a cabo mediante asistencia robótica es factible y segura, con resultados superponibles a los obtenidos mediante la técnica laparoscópica. .2. Tanto la incidencia de complicaciones intraoperatorias como postoperatorias así como las tasas de conversión mostraron cifras similares en ambas técnicas. .3. El análisis de los parámetros de seguridad oncológica mostró que la resección asistida por robot permitió obtener márgenes distales libres de tumor significativamente mayores. .4. Mediante la asistencia robótica el número de ganglios obtenidos en la pieza quirúrgica fue mayor que mediante la cirugía laparoscópica convencional.