Rm de cuerpo completo con secuencias de difusión para el estudio del cáncer ginecológico avanzadocapacidad diagnóstica y predicción de la carga tumoral

Resumen

Contexto del estudio: Los tumores malignos de origen ginecológico presentan diferentes vías de diseminación según su origen. Así, los cánceres de cuerpo y cérvix uterino se diseminan regionalmente de forma local y ganglionar y, de manera tardía, por el peritoneo como carcinomatosis peritoneal (CP). El cáncer de cérvix es el tumor ginecológico más frecuente en el mundo relacionado con el virus del papiloma humano (VPH), y el de cuerpo uterino lo es en países industrializados, en relación con factores de riesgo conocidos. El cáncer de ovario (CO) es la causa más frecuente de mortalidad en el cáncer ginecológico en países desarrollados. La resección completa de la CP es el mejor factor pronóstico de supervivencia en CO avanzado. La técnica de elección para la evaluación de la cavidad abdominal es la tomografía computarizada (TC), aunque su capacidad diagnóstica para predecir el éxito de la citorreducción es limitada. La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) es la técnica de elección en el estudio a distancia del cáncer de cérvix, aunque no lo es en el CO. La CP se muestra como focos de elevada señal en las secuencias de difusión (DW) en resonancia (RM). Objetivos: Comparar la técnica de la RM de cuerpo completo con imágenes potenciadas en difusión con supresión del fondo (whole-body DW imaging with background suppression MRI (WB-DWIBS/MRI) con los hallazgos quirúrgicos y su confirmación histológica. Estudiar la correlación de la carga total tumoral predicha con la WB-DWIBS/MRI, esto es, Peritoneal Cancer Index (PCI) + Retroperitoneal Cancer Index (RCI), en comparación con la obtenida con la cirugía y con el CA125, marcador tumoral del CO. Determinar la capacidad diagnóstica y la capacidad de predicción de la carga tumoral quirúrgica predicha siguiendo la metodología PCI descrita por Sugarbaker para la CP. Valorar la capacidad diagnóstica y la capacidad de predicción de la carga tumoral ganglionar mediante la técnica RCIde forma análoga al PCI. Métodos: 61 pacientes con sospecha de carcinoma de origen ginecológico candidatas a cirugía de citorreducción fueron reclutadas para este trabajo de forma correlativa y prospectiva tras su evaluación en un comité multidisciplinar y la firma del consentimiento informado. Se utilizó el PCI para cuantificar la carga tumoral peritoneal (0-3) en 13 regiones anatómicas, considerando el implante de mayor tamaño en cada una de las trece regiones descritas con un rango de carga global 0-39. Análogamente, hemos realizado la valoración de la enfermedad retroperitoneal mediante el RCI, de nuestra creación, considerando el tamaño del mayor de los ganglios o el número de estos para la cuantificación. Dos radiólogos (Rad 1/Rad 2) evaluaron en 50 pacientes el PCI y el RCI de forma preoperatoria independiente y, posteriormente, se compararon con los hallazgos quirúrgicos. 11 pacientes operadas fueron evaluadas únicamente por Rad 1. Hemos evaluado la capacidad diagnóstica regional en las 13 regiones PCI y las 13 regiones RCI y global PCI y RCI, el acuerdo interobservador (coeficiente Kappa de Cohen), diferencias estadísticas (test Chi cuadrado) y la correlación de carga tumoral (test de Pearson y test de regresión lineal). Se han recogido los marcadores tumorales CA125, CA 19.9 y CEA inmediatamente anteriores a la cirugía. Resultados: La media de edad de nuestras pacientes es de 56 años, con un intervalo entre la exploración y la cirugía de 14,04 días y un CA125 preoperatorio medio de 529,39 UI/ml. El 76% de las pacientes presentaban tumores primarios de ovario o trompa. El 24% restante mostraban tumores recurrentes. El resultado de la cirugía fue de residuo microscópico (citorreducción completa) en el 78% de los casos. La capacidad diagnóstica global para la detección de CP en comparación con la cirugía, en términos de exactitud, sensibilidad y especificidad para Rad 1 y Rad 2 es 0,94-0,8; 0,89-0,57 y 0,85-0,89, con un acuerdo interobservador moderado (κ= 0,53). El PCI global medio es bajo (6,934 en la cirugía; 6,721 para Rad 1 y 7,06 para Rad 2). El PCI global prequirúrgico se correlaciona de forma estadísticamente significativa con el hallado en la cirugía, y se ajusta a un modelo de regresión lineal con pendiente 0,642-0,762-para Rad 2 y Rad 1. La mayoría de los valores de PCI se distribuyen en torno a 0. La región que más contribuye a la carga tumoral es la pelvis (6), seguida del hipocondrio derecho (1) y la central (0) y, por el contrario, las que menos contribuyen son las asas de intestino delgado (9-12), que pueden contraindicar una cirugía de citorreduccion. Respecto a la afectación ganglionar, presenta unos valores de 0,81-0,73; 0,6-0,39 y 0,83-0,76 en términos similares a los descritos en el PCI, y un acuerdo interobservador moderado (κ= 0,43). La carga tumoral ganglionar se correlaciona con los hallazgos posquirúrgicos, y se adapta a un modelo lineal de regresión, pero con una pendiente muy débil que traduce la debilidad del muestreo ganglionar. La carga tumoral ganglionar global es muy baja (en torno a 4 los tres observadores). Las correlaciones de la carga tumoral global (PCI+RCI) comparadas con el CA125 también se ajustan a un modelo de regresión lineal, en relación con lo descrito previamente para el RCI. Conclusiones: La WB-DWIBS/MRI es una técnica fiable para la detección de CP y la diseminación ganglionar en pacientes con sospecha de cáncer ginecológico avanzado, predice adecuadamente la carga tumoral peritoneal y define la localización de los implantes de forma más precisa que lo descrito para las técnicas convencionales TC y PET/TC, por lo que puede ayudar a evaluar preoperatoriamente si se puede conseguir una citorreducción óptima completa (residuo inferior a 1mm), que es la variable que mejor predice el pronóstico en carcinomatosis peritoneal de origen ginecológico, especialmente en CO avanzado. Finalmente, la WB-DWIBS/MRI permite la exploración en un solo estudio de la cavidad abdominopélvica y de la enfermedad diseminada supradiafragmática en el cáncer ginecológico avanzado.