Evaluación angiotomográfica de los parámetros anatómicos y geométricos del complejo valvular aórtico y su influencia en el resultado angiográfico y funcional del procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcateter en pacientes con estenosis aórtica severa.

Resumen

INTRODUCCION: La estenosis valvular aórtica degenerativa es una enfermedad prevalente en la edad anciana y presenta un pronóstico ominoso si no se trata mediante reemplazo valvular. El reemplazo transcatéter de válvula aórtica (TAVR) es, desde su origen a mediados de la década pasada, una alternativa a la intervención quirúrgica para los pacientes con estenosis aórtica severa que presentan un alto riesgo quirúrgico. A pesar de sus evidentes ventajas sobre la cirugía por su menor agresividad sobre el paciente, el procedimiento TAVR presenta como desventaja la ausencia de visión directa del operador sobre el territorio valvular aórtico que trata. Por ello, es de gran trascendencia las técnicas de imagen, y en concreto la angiotomografía multidetector, para evaluar la válvula aórtica previo a la intervención TAVR. Diferentes estudios se han dirigido a correlacionar la selección del diámetro de la prótesis Sapien XT con el tamaño del anillo valvular aórtico. Sin embargo, hasta la actualidad, no se ha valorado de forma integral el entorno en el que queda implantada la prótesis, que va más allá del plano del anillo valvular aórtico y que hemos denominado complejo valvular aórtico. OBJETIVOS: Este trabajo ha planteado tres objetivos: el primer objetivo ha sido describir las características anatómicas de lo que hemos denominado complejo valvular aórtico. El segundo objetivo ha sido evaluar el comportamiento o ajuste de la prótesis Sapien XT tras su implante en el complejo valvular aórtico. Por último, el tercer objetivo ha consistido en evaluar las características angiotomográficas del complejo valvular aórtico que se relacionen con la principal limitación de la intervención TAVR: la insuficiencia aórtica periprotésica. METODOS: La población consistió en 83 pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico sometidos de forma consecutiva a intervención TAVR con prótesis Sapien XT en la Unidad Endovascular del Hospital Virgen Macarena, entre Mayo 2010 y Diciembre 2014. Previo a la intervención, se practicó a todos los pacientes angiotomografía sincronizada con electrocardiograma y adquisición prospectiva en diástole. Mediante generación de corte axial oblicuo, se han analizado las áreas de los 5 niveles en los que, cada 5mm, se ha dividido el complejo valvular aórtico: con referencia en el anillo valvular aórtico, el complejo se ha extendido desde 5mm en tracto de salida del ventrículo izquierdo, hasta 15mm en raíz aórtica. En cada nivel se ha obtenido una elipse, determinándose área, diámetros mayor y menor, así como un índice de excentricidad. Con estos valores, se ha construido un modelo tridimensional del complejo valvular aórtico. Por otro lado, se ha valorado el grado de calcificación en el complejo valvular aórtico mediante un score semicuantitativo. En la intervención, se han realizado medidas fluoroscópicas del diámetro de la prótesis Sapien XT (a nivel aórtico, medio y ventricular) en dos momentos: en máxima expansión durante implante y tras su acomodo tras desinflado del balón liberador. Estas medidas se han dirigido a evaluar el grado de retroceso elástico de la prótesis tras implante, así como su nivel de infraexpansión en relación a su área nominal. Finalmente, se ha graduado la insuficiencia aórtica periprotésica mediante aortografía postimplante. RESULTADOS: Se han obtenido los siguientes resultados: - El complejo valvular aórtico posee una forma de cono invertido de área luminal elíptica, y presenta diferencias significativas entre su entrada ventricular y la salida aórtica, de tal forma que conforme ascendemos el área luminal elíptica aumenta en superficie y reduce en excentricidad. Existen diferencias de género para el complejo valvular aórtico: los hombres poseen un complejo valvular aórtico con mayor área y menor excentricidad que las mujeres. - De forma global, el extremo aórtico de la Sapien XT mostró un diámetro significativamente mayor que el medio y el ventricular. - De forma sistemática, todas las Sapien XT empleadas sufrieron un retroceso elástico inmediato post-implante, que en valor absoluto fue de 1mm y relativo del 4,5%. El retroceso elástico fue mayor en el extremo ventricular de la prótesis y menor en el aórtico. - El grado medio de sobredimensionamiento de la prótesis Sapien XT con respecto a la medida tomográfica del anillo valvular fue de 21,4%. La tasa media de infraexpansión de la Sapien XT comparada con valor nominal fue del 19,7%. - Datos tomográficos del complejo valvular aórtico poseen un significativo poder predictivo (área bajo la curva de 0,74) para determinar la aparición de insuficiencia aórtica periprotésica mayor que ligera en TAVR: la severidad de la calcificación, el grado de excentricidad a nivel del tracto de salida ventricular izquierdo y la tasa de sobredimensionamiento. CONCLUSIONES: La angiotomografía multidetector dirigida al estudio del paciente candidato a TAVR, suministra una visión tridimensional del complejo valvular aórtico en donde la prótesis debe implantarse, ayuda a valorar el comportamiento de la prótesis en su entorno de implante, y finalmente, su información logra predecir el resultado de la intervención en términos de insuficiencia aórtica periprotésica.