Improvement in selective internal radiation therapy practice through the refinement of nuclear medicine procedures

Resumen

La irradiación hepática selectiva, también denominada radioembolización, es una técnica mínimamente invasiva de braquiterapia intraarterial para el tratamiento de tumores hepáticos. En este tratamiento se infunden microesferas radiactivas cargadas de Ytrio-90 (90Y) a través de las arterias que irrigan los tumores. El daño tisular que produce la radiación beta del 90Y es la causa fundamental tanto de la eficacia del tratamiento como de su toxicidad. Puesto que los tumores hepáticos tienen flujo sanguíneo arterial preferencial desde la arteria hepática, la mayoría de las microesferas radiactivas quedan incrustadas en la microvasculatura tumoral e irradian selectivamente los tumores preservando el tejido hepático sano circundante, que recibe la mayor parte de irrigación por la vena porta. Así se consigue administrar mayor radiación a los tumores hepáticos limitando la dosis al parénquima hepático sano. Una vez que el paciente ha sido propuesto como candidato, tras ser evaluado por un equipo multidisciplinar, se lleva a cabo una simulación para aumentar la seguridad y eficacia del tratamiento. Para dicha simulación es imprescindible la realización de una arteriografía hepática y una gammagrafía con 99mTc-macroagregados de albúmina (99mTc-MAA) que simule la distribución de las esferas en el tratamiento, permitiendo así el cálculo del shunt hepatopulmonar, la detección de shunt a otros órganos extrahepáticos, la distribución intrahepática de los 99mTc-MAA y el cálculo de dosimetría pretratamiento. Tras la administración del tratamiento se realiza una imagen de su distribución para detectar shunts y calcular dosimetría post-tratamiento. Recientemente se ha cuestionado la utilidad de la exploración 99mTc-MAA para simular la radioembolización e incluso la contribución de la Medicina Nuclear a este procedimiento multidisciplinar. El objetivo principal de esta tesis doctoral es mejorar la práctica de la radioembolización a través del refinamiento de los procedimientos de Medicina Nuclear mediante objetivos secundarios. Los resultados muestran que la exploración con 99mTc-MAA es esencial en la evaluación previa al tratamiento, sugiriendo la posibilidad de realizar una sesión única (simulación y tratamiento el mismo día) en aquellos pacientes de bajo riesgo debido a la ausencia de invasión vascular. Además, los pacientes con una contraindicación del tratamiento potencialmente transitoria o modificable, tras su resolución, pueden beneficiarse de la repetición de la prueba de 99mTc-MAA con el fin de ser finalmente aptos para recibir el tratamiento, reduciendo el riesgo de complicaciones e incrementando su eficacia. Con respecto a la dosimetría tridimensional, nuestros resultados muestran que si la simulación y el tratamiento se realizan en condiciones idénticas, se puede confiar en la dosimetría estimada con 99mTc-MAA. No se ha podido predecir el grado de daño al tejido sano diana (grado de atrofia) en función de la dosis absorbida estimada (simulación) o real (post-tratamiento), aunque existe una tendencia positiva puesto que a mayor dosis absorbida, mayor atrofia del tejido sano diana. Por último, se ha descrito que la actividad remanente de 90Y en los viales utilizados para la administración del tratamiento está asociada con la cantidad de actividad administrada y el número de inyecciones en las que se divide la dosis. Dado que esta actividad remanente tiene un impacto real en la dosimetría del tratamiento, se debe realizar un incremento de 0,1 GBq durante la planificación de la actividad para compensar las pérdidas. Por todo ello, los resultados muestran la utilidad de la simulación con 99mTc-MAA para realizar un tratamiento más seguro y eficaz y demuestra la importancia de la contribución de la Medicina Nuclear a este procedimiento, ya que proporciona las herramientas necesarias para un tratamiento integral e individualizado que permite mejorar el manejo del paciente, su seguridad y los resultados del tratamiento.