Estudio sobre perfiles de riesgo para optimizar los programas de detección precoz de cáncer de pulmón con tomografía de baja dosis de radiación. El papel de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el enfisema

Résumé

El cáncer de pulmón es la enfermedad maligna más letal a nivel mundial, debido en gran parte a que, en el momento del diagnóstico, la enfermedad se encuentra en estadios avanzados, lo que imposibilita la aplicación de tratamientos potencialmente curativos como la cirugía. A raíz de esto, mucho esfuerzo se ha dedicado a la identificación precoz de la enfermedad. El cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TBDR) ha demostrado su utilidad identificando casos en estadio precoz. El ensayo clínico del National Lung Screening Trial (NLST), que reclutó hombres y mujeres de entre 55 y 74 años de edad, fumadores o exfumadores (≤15 años) de por lo menos 30 paquetes-año, comparó la TBDR con radiografía de tórax convencional como técnicas de cribado, encontrando que la TBDR aportaba una reducción de mortalidad por cáncer de pulmón de un 20%. A raíz de estos resultados, múltiples sociedades científicas en los Estados Unidos y Europa han elaborado guías de recomendación a favor del cribado basándose en los criterios del estudio NLST. Sin embargo, existe evidencia de que estos criterios no son suficientemente sensibles, ya que, en distintas muestras representativas de cáncer de pulmón, aproximadamente un 50% de los casos no cumplen los criterios NLST. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (cociente entre volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada, menor al 70%), y la presencia de enfisema en TBDR han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de cáncer de pulmón. Teniendo en cuenta las limitaciones de los criterios NLST y la importancia de la EPOC y el enfisema como factores de riesgo, quisimos estudiar cuál sería el impacto al combinar estos criterios. Se incluyó a los participantes del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón de Pamplona (P-IELCAP) de la Clínica Universidad de Navarra desde el año 2000 hasta septiembre de 2014 (n=3061) (mayores de 40 años, fumadores o exfumadores de por lo menos 10 paquetes-año). Se realizó una TBDR y una espirometría anualmente, todo ello siguiendo el protocolo del International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP). Se empleó la cohorte del Pittsburgh Lung Screening Study (PLuSS) (n=3638) para validar los hallazgos de P-IELCAP. Se calcularon las frecuencias acumuladas de cáncer de pulmón, la densidad de incidencia y la tasa de detección anual de cáncer de pulmón en tres grupos: aquellos que solo cumplían los criterios NLST, aquellos que solo tenían enfisema, y aquellos que cumplían los criterios NLST y/o tenían enfisema (NLST/E). Se diagnosticó cáncer de pulmón en 54 participantes. El 81% padecían EPOC y/o enfisema. La densidad de incidencia de cáncer de pulmón por 1.000 personas-año de seguimiento fue 9 veces mayor en éstos sujetos, en comparación con fumadores sanos (espirometría normal y sin evidencia de enfisema). Tanto la EPOC como el enfisema fueron factores de riesgo independientes para cáncer de pulmón, con una mayor capacidad de predicción a favor del enfisema. Sólo un 36% de la población original de P-IELCAP cumplía los criterios NLST y al utilizar exclusivamente estos criterios hubiésemos dejado de detectar 21 cánceres de pulmón (pérdida de un 39%). Lo mismo se observó en PLuSS (pérdida de 20%). Al limitar los criterios NLST a rondas de incidencia la pérdida fue de un 48% (12 casos perdidos). La combinación NLST/E solo perdía 3 casos (12%) en P-IELCAP y 3 casos en PLuSS (5%). La detección anual de cáncer de pulmón con criterios NLST/E fue mayor a la de NLST (0,72 vs. 0,52 casos al año, respectivamente). El número de personas necesarias cribar en un año para detectar un cáncer de pulmón (NND) fue menor en la combinación NLST/E (139 vs. 193 casos, respectivamente). Los criterios NLST tienen limitaciones en su capacidad de detección. La complementación de los criterios NLST con enfisema (NLST/E) mejora el rendimiento diagnóstico.