Utilidad de la monitorización inmunológica en la minimización de la inmunosupresión tras el trasplante hepático

Resumen

La supervivencia de los pacientes trasplantados hepáticos (TOH) ha mejorado en las últimas décadas, pero la mortalidad a largo plazo sigue siendo mayor que la de la población general, principalmente por los efectos secundarios de los inmunosupresores. En los últimos años se ha estudiado más el fenómeno de tolerancia, con el objetivo de comprender los mecanismos implicados en ella e identificar posibles biomarcadores que permitan predecirla. Tolerancia: fenómeno que presentan algunos pacientes por el cual, en ausencia de inmunosupresión (IS), mantienen una buena función del injerto y permaneciendo inmunocompetentes.A día de hoy no contamos con datos consistentes que nos permitan predecirla ni comprender los mecanismos implicados en su desarrollo, garantizando un mayor éxito en la retirada de la IS y menor riesgo de rechazo. En este contexto, la hipótesis de nuestro estudio fue: una gran proporción de pacientes TOH reciben mayor tratamiento inmunosupresor del que requieren, siendo posible retirarlo en una parte de ellos; un estudio clínico e inmunológico, basal y durante la retirada de la IS puede permitir encontrar parámetros que ayuden a predecir qué pacientes serán tolerantes y una mejor comprensión de los mecanismos que participan en la tolerancia.Finalmente, la reducción de la IS puede tener beneficios clínicos y reducir el gasto sanitario de estos pacientes. Para confirmar esta hipótesis se plantearon 5 objetivos: 1. Valorar la aplicabilidad, probabilidad de éxito y seguridad de la retirada de la IS en una serie de pacientes TOH 2. Identificar datos clínicos e inmunológicos predictores del éxito de la retirada de la IS 3. Identificar parámetros inmunológicos predictores de rechazo durante la retirada 4. Profundizar en el estudio de los mecanismos inmunológicos que participan en la tolerancia tras el TOH 5. Valorar la repercusión clínica y económica de la retirada de la IS Se seleccionaron 2 grupos de 24 pacientes, trasplantados desde hace >3 años y en seguimiento en nuestro centro. Grupo en estudio: pacientes con función hepática estable, algún efecto secundario de la IS y biopsia basal sin signos de rechazo ni infiltrado inflamatorio. Se excluyeron aquellos con antecedente de enfermedad autoinmune y hepatitis viral activa. Grupo control: pacientes que no cumplían todos los criterios de inclusión del grupo anterior. Se les redujo progresivamente la IS hasta la suspensión o desarrollo de rechazo. De los 24 pacientes, 15 (62.5%) fueron tolerantes (Tol) y 9 (37.5%) no tolerantes (NT). El alto éxito puede estar en relación con la mayor edad y tiempo desde el trasplante y la inclusión en el estudio, la mayor proporción de sexo masculino y de pacientes con cirrosis enólica y por virus B, en relación con series previas. Dos características basales se relacionaron con tolerancia, el mayor tiempo desde el TOH y un menor índice de estimulación (IE). Al dividir la serie por la mediana, los pacientes con >10 años desde el TOH y un IE <20 el 100% fueron tolerantes, los que no cumplían ningún criterio, sólo 28% fueron tolerantes; los que tenían una u otra característica, 60% fueron tolerantes. En la monitorización inmunológica destacó un aumento progresivo de natural killer, siendo más evidente en los Tol y alcanzando diferencia significativa entre ambos grupos en el seguimiento. Las células T reguladoras aumentaron progresivamente en los NT hasta el momento del rechazo, luego revirtieron tras aumentar la IS; mientras que los Tol mantuvieron cifras estables. Los linfocitos B aumentaron en el momento del rechazo. Además, en el momento del rechazo los NT presentaban el doble de concentración de IL2, IL4, IL6, IL10 y TFNalfa, con respecto a los Tol. No hubo diferencias muy llamativas entre los grupos en las variables clínicas analizadas. Las natural killer y las células T reguladoras parecen tener un papel en la tolerancia así como la respuesta inmune humoral. El impacto clínico no pudimos demostrarlo a 2 años de seguimiento