Análisis de la actividad y resultados de una unidad multidisciplinar para la atención del shock cardiogénico. Desarrollo de un modelo predictor de mortalidad intrahospitalaria

Resumen

Antecedentes: El shock cardiogénico (SC) constituye una entidad clínica grave y compleja de etiología variada, ocasionada por la disminución de la función miocárdica y un estado de hipoperfusión tisular que conduce a un rápido deterioro de los principales órganos y sistemas del organismo. A pesar de los avances que se han producido en el conocimiento clínico y fisiopatológico, así como en sus posibilidades terapéuticas, continúa asociando una mortalidad hospitalaria superior al 50% en sus formas más graves. En los últimos años asistimos al desarrollo y crecimiento del empleo de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM) que tratan de suplir el funcionamiento de la función miocárdica y proporcionar un adecuado sustento de los órganos vitales. Su impacto en términos pronósticos aún no ha sido establecido. Su utilización exitosa posiblemente requiera una rápida instauración y la intervención coordinada a nivel intra y extrahospitalario de diversos especialistas que, en conjunto, formarían un equipo multidisciplinar o Unidad de Shock Cardiogénico (USC). Objetivos: El objetivo de este estudio engloba el análisis de los resultados de un programa de atención a pacientes en SC establecido en nuestro centro tras la creación, en septiembre de 2014, de una USC y la coordinación en red con los hospitales de su área de referencia. Intenta, de esta forma, aumentar la evidencia disponible en la actualidad sobre el síndrome en relación con: 1) sus características epidemiológicas y las principales estrategias de manejo clínico, 2) la supervivencia hospitalaria y a medio plazo y los factores asociados a la mortalidad hospitalaria, 3) la estimación de la gravedad y pronóstico del paciente desde el primer contacto con la USC y 4) el shock cardiogénico postcardiotomía (SCPC) como entidad característica de nuestra serie. Métodos: Se realizó un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes atendidos de manera consecutiva en la USC desde septiembre 2014 hasta enero 2019. Se incluyeron los pacientes en SC refractario que precisaron dispositivos de soporte circulatorio mecánico temporal (SCMT) y aquellos que por edad y ausencia de comorbilidades pueden ser candidatos a tratamientos avanzados. Los pacientes pudieron acceder al proceso a través de dos vías: atendidos directamente en nuestro centro (locales) o remitidos desde otros hospitales (trasladados). Se determinaron las principales escalas pronósticas y de puntuación de gravedad (EPG) en el momento del ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y se analizó de manera específica la cohorte de pacientes en SCPC considerados candidatos al tratamiento con dispositivos de SCMT y al manejo clínico y seguimiento a través de la USC. Resultados: En total se incluyeron 130 pacientes (69 locales y 61 trasladados). La edad media fue 5215 años (72% varones). Las etiologías predominantes de SC fueron la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) (29%), el infarto agudo de miocardio (IAM) (26%) y el SCPC (25%). En 105 pacientes (81%) se emplearon dispositivos de SCMT, mayoritariamente membrana de oxigenación extracorpórea (58%). La supervivencia al alta hospitalaria fue del 57% (74 de 130 pacientes). Los principales destinos fueron la recuperación miocárdica y el trasplante cardiaco. Las escalas SOFA, SAPS II y APACHE II mostraron buena discriminación para la mortalidad hospitalaria; (AUC) ROC: 0.711, 0.752 y 0.742 respectivamente; (p=0.6). La calibración, estimada por el test de Hosmer-Lemeshow, fue adecuada en todos los casos, SOFA (p=0.787), SAPS II (p=0.078) y APACHE II (p=0.522). Resultaron predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria, el síndrome coronario agudo (SCA) como etiología de SC (odds ratio [OR] 3.35, intervalo de confianza [IC] del 95% [1.21-9.24], p=0.02), los valores de lactato sérico (OR 1.13, IC 95% [1.05-1.22], p=0.002), la escala pronóstica SAPS II (OR 1.06, IC 95% [1.03-1.1], p=0.001), y el Índice de Vasoactivos Inotrópicos (VIS) (OR 1.1, IC 95% [1.01-1.2], p=0.037) en las primeras 24 horas de ingreso en UCI. Con estas variables se desarrolló un indicador pronóstico específico para el SC al ingreso en UCI, denominado SAPS-2-LIVE, que mejora la capacidad de predictiva de mortalidad en nuestra serie (AUC) ROC, 0.825 (IC 95% 0.752-0.89). En la cohorte de SCPC se atendieron a 32 pacientes, 26 locales y 6 referidos de otros centros, la supervivencia al alta hospitalaria fue de 20 pacientes, un 63% de los SCPC atendidos. Conclusiones: La creación de equipos multidisciplinares para la atención de pacientes en SC, así como la coordinación en red con los hospitales del área es factible, y con ella se consigue una supervivencia hospitalaria en más de la mitad de los pacientes atendidos. Los pacientes que sobreviven a la fase aguda del shock tienen un pronóstico a medio plazo excelente. Se ha ampliado la evidencia clínica al considerar la etiología isquémica, los niveles plasmáticos de lactato, la escala de puntuación de gravedad SAPS II y el VIS como predictores independientes de mortalidad hospitalaria. Igualmente, la asociación del SAPS II con la etiología isquémica, el valor del lactato sérico y el VIS, permite desarrollar una nueva escala de denominada SAPS-2-LIVE que muestra una especificidad predictiva superior a las escalas de puntuación de ingreso en UCI clásicas. Por último, la atención al SCPC integrado en la USC ha proporcionado resultados equiparables al resto de formas etiológicas, con una supervivencia al alta y al año por encima de lo publicado hasta el momento.