Stentriever thrombectomy for stroke within and beyond the therapeutic time window

Zusammenfassung

TROMBECTOMÍA CON STENTRIEVERS EN EL ICTUS FUERA Y DENTRO DE VENTANA TERAPEÚTICA Recientemente se ha aprobado el tratamiento endovascular(TEV) para el ictus por oclusión de gran vaso, lo cual ha cambiado radicalmente el pronóstico infausto de estos pacientes. Una de las contraindicaciones para el TEV es que el paciente llegue más alá de la ventana terapéutica (VT), que tradicionalmente era de 8 horas y actualmente es de 6 horas. La VT se define como el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la punción femoral. En pacientes en quienes el inicio del ictus es desconocido, bien porque ocurrió durante el sueño o bien porque el paciente no puede decirlo y no había testigos, la hora de inicio se considera la última vez que el paciente fue visto bien. Estos pacientes caen fuera de VT porque llegan demasiado tarde para ser tratados. Otros pacientes que quedan fuera de VT, son aquellos que tienen una hora de inicio conocida pero que llegan tarde al hospital. Sin embargo, existen evidencias crecientes que la velocidad a la que progresa la isquemia tras una oclusión arterial, varia notablemente entre individuos. Así, mientras que en unos pacientes el territorio arterial está infartado en 6 horas, en otro puede que el infarto no esté establecido hasta las 10 horas. Este concepto choca con el enfoque actual de tratamiento basado en el tiempo, que establece que un paciente se trate en función del tiempo desde el inicio siempre que no haya un gran área infartada. En enfoque basado en la viabilidad del tejido ignora la hora de inicio del ictus. Así para tratar o no a un paciente, se realiza una neuroimagen para confirmar que hay tejido viable, si es así, se realiza el TEV independientemente del tiempo transcurrido. Hay estudios randomizados en marcha para demostrar esta hipótesis, y se han publicado estudios concluyendo que la seguridad y el buen pronostico es similar en pacientes fuera y dentro de ventana. Sin embargo, la mayoría de dichos estudios fueron realizados con dispositivos de primera generación, y algunos reportan pacientes de circulación anterior y posterior. Los stentrievers(ST), dispositivos de nueva generación han demostrado mayores tasas de recanalización y buen pronostico, de hecho las guías actuales recomiendan el TEV con ST. El objetivo primario de esta tesis fue comparar la seguridad y pronóstico de pacientes con ictus de circulación anterior fuera de ventana, tratados mediante TEV con ST, con los pacientes dentro de ventana(WTW). De un total de 468 pacientes 292(63.4%) estaban fuera de ventana(OTW) y 176(37.6%) dentro de ventana. El grupo fuera de ventana, se dividió en dos subgrupos de acuerdo a la hora de inicio: desconocida (UKO) in 113 (24.1%)pacientes y conocida con presentación tardía (KO- LP) en 63(13.5%) pacientes. Estos subgrupos no se pudieron agrupar en el grupo OTW porque un análisis estadístico previo mostró que no eran comparables. Por tanto, los resultados de estos pacientes se presentan de modo separado y comparados con pacientes dentro de ventana. No se encontraron diferencias significativas en buen pronóstico a 3 meses, con 49% en WTW, 42.2%% en UKO y 37.3% en KO-LP. Respecto a la seguridad, tampoco se encontraron diferencias en hemorragia intracraneal sintomática (6.2%WTW, 2.7%UKO y 9.5%KO-LP). Estos hallazgos apoyan el enfoque de viabilidad tisular en vez del basado en tiempo, en pacientes con ictus de circulación anterior tratados con EVT y ST, y seleccionados por neuroimagen, hasta que estén disponibles los resultados de los estudios randomizados. De ser positivos, uno de cada 3 pacientes que normalmente no se tratan por estar fuera de la VT podría ser tratado según nuestro estudio.