Valoración de la aplicabilidad clínica y de la rentabilidad diagnóstica de un panel de biomarcadores en sangre periférica en la apendicitis aguda pediátrica

Resumen

La apendicitis aguda es una patología altamente prevalente, con una distribución mundial y un riesgo acumulado a lo largo de la vida del 6-8%. Su diagnóstico se fundamenta en la exploración física, marcadores en sangre periférica y pruebas de imagen. En los últimos años se han publicado múltiples índices para el diagnóstico de apendicitis aguda que han mejorado el rendimiento diagnóstico de esta entidad, pero cuya implementación clínica es difícil porque incluyen múltiples parámetros. A pesar de estos recursos, la tasa de error diagnóstica llega hasta el 20% en algunos casos. En el caso de la apendicitis aguda pediátrica (AAP) el diagnóstico resulta especialmente complejo debido a la inespecificidad semiológica presente en muchos casos, lo complejo de la exploración física y el solapamiento de otras entidades nosológicas. Adicionalmente, es pertinente reseñar la importancia de discriminar entre AAP complicada y no complicada en términos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos. Bajo esta premisa se desarrolló esta tesis doctoral, cuyo objetivo era optimizar el diagnóstico de la AAP a expensas de la identificación y evaluación de biomarcadores en sangre venosa periférica y la creación de un índice multivariable. En la primera parte de este trabajo evaluamos mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis la capacidad diagnóstica de la Interleukina-6 sérica (IL-6); la Calprotectina (CP) fecal, sérica y urinaria; del test comercial APPY-1; la Bilirrubina total Sérica (BST); el Recuento Plaquetario Total (RPT); el Índice Plaquetas-Linfocito (IPL), el Índice Linfocito-Monocito (ILM) y la Leucina Rica en Glicoproteina Alfa-2 (LRG1) sérica, salival y urinaria en la AAP. Como hallazgos relevantes, encontramos que 1) la IL-6 sérica presentaba un rendimiento diagnóstico moderado para el diagnóstico de AAP y que su rendimiento se incrementaba en la AAP complicada 2) la CP fecal, sérica y urinaria no presentaron una capacidad diagnóstica adecuada para la AAP 3) el test comercial APPY-1 demostró una excelente capacidad para excluir el diagnóstico de AAP en pacientes con riesgo bajo-moderado de acuerdo a las escalas clínicas Pediatric Appendicitis Score (PAS) y Alvarado 4) El RPT y el ILM no presentaron una capacidad diagnóstica adecuada para la AAP 5) el IPL presentó una capacidad adecuada para diagnosticar AAP y para discriminar entre AAP complicada y no complicada 6) el LRG1 presentó una capacidad diagnóstica adecuada para el diagnóstico de AAP y se perfiló como una molécula interesante en población pediátrica por su carácter no invasivo (muestras salivales y urinarias). En la segunda parte del trabajo diseñamos e implementamos en el Hospital Universitario de Navarra una cohorte prospectiva de validación diagnóstica (cohorte BIDIAP), constituida por tres grupos de pacientes pediátricos: niños sanos que acudían a someterse a una cirugía mayor ambulatoria, niños con sospecha de AAP en los que se excluyó el diagnóstico de forma fehaciente, y niños con confirmación histopatológica de AAP. Encontramos un rendimiento diagnóstico moderado-alto para la Pentraxina-3 sérica (PTX-3 sérica), la IL-6 sérica, el IPL y el fibrinógeno, un rendimiento moderado para la cetonemia capilar (CC) y un rendimiento moderado-bajo para la Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL). En relación a la discriminación entre AAP complicada y no complicada, la IL-6 presentó una capacidad moderada-buena, la PTX-3, el fibrinógeno y el CC presentaron una capacidad moderada y el NGAL y el IPL presentaron una capacidad baja. Finalmente se creó un índice multivariable (índice BIDIAP) mediante un modelo estadístico forward stepwise que incluía 3 parámetros: tamaño del apéndice mm en ecografía, índice sistémico inflamatorio y presencia de irritación peritoneal. Los pesos asignados a cada parámetro fueron 4, 3 y 2 respectivamente. El área bajo la curva de este índice era 0,97 y el punto de corte de mayor discriminación resultó en 4.