Desarrollo de una nueva técnica de sutura artroscópica transósea del manguito de los rotadores

Resumen

1.- INTRODUCCIÓN: Siguiendo la bibliografía publicada podemos observar que en la actualidad se ha generado un creciente interés por valorar el grado de cicatrización del manguito tras la reparación artroscópica y su relación con el resultado clínico. Se ha comprobado, mediante estudios de imagen, que muchas roturas no llegan a cicatrizar por completo, sin que por ello se obtenga necesariamente un mal resultado clínico (1-4). Una de las soluciones aportadas para esta cicatrización insuficiente es la sutura transósea artroscópica y la sutura equivalente transósea artroscópica (5). Como parte del desarrollo de una nueva técnica de sutura artroscópica transósea del manguito rotador, nos hemos propuesto efectuar un estudio anatómico sobre cadáveres, que permita establecer los márgenes de seguridad de esta técnica para el paciente, así como optimizar su aplicación clínica. 2.- HIPÓTESIS: Es posible realizar una sutura artroscópica transósea mediante una guía externa en las roturas del manguito rotador en condiciones de seguridad para el paciente. 3.-OBJETIVOS: 3.1.- Objetivos primarios: - Diseñar una guía específica para la ejecución de la técnica transósea artroscópica - Verificar la existencia de una distancia segura entre las agujas de las perforaciones oseas y el nervio axilar. - Verificar la existencia de un grosor suficiente de la pastilla ósea generada en las perforaciones guiadas hacia el troquíter. - Determinar el ángulo de perforación con la guía externa que proporciona una mejor relación entre el espesor de la pastilla ósea del troquíter y la distancia al nervio axilar. 3.2.- Objetivos secundarios: - Determinar la distancia desde el punto de entrada en la piel de las agujas hasta el borde lateral del acromion que se corresponde con el ángulo más apropiado para la tunelización del troquíter. - Determinar la relación del tamaño del brazo (medido como perímetro en cm a nivel de la axila) con el resto de mediciones realizadas. 4.- MATERIAL Y MÉTODO: Se trata de un estudio anatómico experimental sobre 18 hombros de cadáver fresco congelado. Se rechazaron hombros con deformidades o signos de cirugías previas. Para realizar el tipo de sutura transósea artroscópica objeto del trabajo se precisó el diseño y fabricación de un modelo de guía canulada específica para el hombro, en colaboración con un estudio de ingeniería. Dicha guía se compone de dos brazos unidos a un soporte graduado que permite trabajar con diferentes ángulos de convergencia de los mismos. El brazo proximal presenta una punta para fijarse en el área de inserción del supraespinoso y el brazo distal consta de una cánula de punta roma que permite el paso de agujas de Kirschner. En cada una de las piezas anatómicas se determinó el perímetro del brazo a nivel de la axila en cm. Tras ello se practicó un abordaje lateral transdeltoideo. Se dejó expuesto el nervio axilar y se desinsertó el tendón supraespinoso para visualizar su área de inserción. Posicionando el extremo del brazo proximal de la guía en la unión cartílago cefálico-huella de inserción del supraespinoso y con un ángulo de trabajo de 70º se introdujo una aguja de Kirschner por el brazo distal hasta visualizar la salida de la misma en el punto marcado por la guía tras atravesar el troquíter. Una vez introducida la aguja se retiró la guía y se midió con cinta métrica la distancia desde el borde lateral del acromion al punto de entrada en la piel de la aguja. Posteriormente con un pie de rey la distancia en milímetros desde el punto de entrada de la aguja al nervio axilar. Para medir el espesor de la pastilla ósea por encima del túnel realizado se utilizó una segunda aguja apoyada en la zona más proximal del troquíter y paralela a la introducida con la guía, determinándose en milímetros con el pie de rey la distancia entre ambas. Este mismo proceso se repitió en cada pieza anatómica con ángulos de trabajo de 60º, 50º y 40º. Definimos 15 mm como distancia segura al nervio axilar y 4 mm como grosor de pastilla ósea suficiente. Para el análisis estadístico se han utilizado tests no paramétricos a causa del pequeño tamaño de la muestra. El test de Regresión Lineal Simple se ha realizado para estudiar la asociación entre variables. 5.-RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Ninguna de las agujas introducidas con la guía de nuevo diseño, con los diversos ángulos de trabajo ensayados, ha dañado al nervio axilar. El análisis de las medianas con rango intercuartil muestra que la aguja se aproxima al nervio axilar a medida que aumenta el ángulo de trabajo. Partiendo de 28,65 mm. (23,22-31,32) a 40º, hasta llegar a 14,3 mm. (11,77-17,95) con la guía a 70º. El grosor de la pastilla ósea aumenta a medida que lo hace el ángulo. Partiendo de 2,3 mm. (2,17 – 4) a 40º, hasta llegar a 5,90 mm. (4,49 – 7,1) a 70º. Con el ángulo a 60º en el 88,2% se ha trabajado de forma segura a más de 15 mm. del nervio axilar y 64,7% de las pastillas óseas han correspondido al grupo de grosor suficiente. No se ha encontrado una relación mediante regresión lineal entre el perímetro del brazo a nivel de la axila y el resto de mediciones, con excepción del grosor de la pastilla ósea obtenida a 60º y 70º. Se ha obtenido un alto grado de significación estadística (p=0,0001) en la regresión lineal del ángulo de trabajo con todas las variables estudiadas. 6.- CONCLUSIONES: 1. La técnica de sutura artroscópica transósea descrita no supone un riesgo para el nervio axilar, como demuestran las mediciones obtenidas sobre cadáver. 2. Se recomienda un ángulo de trabajo de 60º para obtener la mejor relación entre la distancia de seguridad respecto al nervio axilar y el grosor de la pastilla ósea del troquíter. 3. Se ha conseguido mediante esta técnica de sutura artroscópica transósea un grosor de pastilla ósea comparable a los obtenidos con otras técnicas de sutura transósea ya probadas con éxito. 4. Se recomienda que la aguja-broca penetre en la piel de la cara lateral del hombro a 6 cm (5,50 – 7,62) del borde lateral del acromion, una vez fijado el ángulo de la guía a 60º. 5. No se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre el perímetro del brazo a nivel de la axila y el resto de mediciones efectuadas, con excepción del grosor de la pastilla ósea obtenida a 60º y 70º de angulación de la guía. 6. Existe una relación estadísticamente significativa entre el ángulo de trabajo y la distancia desde el acromion al punto de entrada de la aguja en la piel, la distancia de la aguja al nervio axilar, el grosor de la pastilla ósea obtenida por encima del túnel realizado y la distancia desde la punta del troquíter al punto de entrada de la aguja en la cortical lateral.